Travma ve omurga kırıkları

Omurgamız, sadece vücudumuzun ağırlığını taşıyan bir kemik yığını değil, aynı zamanda içinden geçen ve tüm vücudumuza hayat veren omuriliği koruyan kuvvetli bir kanaldır. Bir trafik kazası, yüksekten düşme veya şiddetli bir spor yaralanması sonucu bu merkezi sütun kırıldığında, iki hayati tehlike ortaya çıkar: Omurganın çökmesi (instabilite) ve kırık kemik parçalarının omuriliğe baskı yaparak felce neden olması (nörolojik hasar). İşte bu noktada, modern beyin ve sinir cerrahisi adeta bir inşaat mühendisi hassasiyetiyle devreye girer. Omurga stabilizasyon cerrahisi, yani halk arasında bilinen adıyla “platin takma” veya “vidalama” işlemi, yıkılan bu sütunu yeniden inşa etmek, omuriliği korumak ve hastayı güvenle yeniden ayağa kaldırmak için tasarlanmış hayat kurtarıcı bir müdahaledir. Bu yazıda, bu müdahalenin ne zaman ve neden gerekli olduğunu, modern uygulama tekniklerini ve bu zorlu sürecin ardındaki bilimsel gerçekleri tüm yönleriyle keşfedeceğiz.

Travmatik Omurga Kırıklarının Nedenleri ve Risk Grupları

Omurga kırıkları her yaşta görülebilse de, nedenleri yaş gruplarına göre farklılık gösterir.Omurga kırıkları; yüksek enerjili travmalar (trafik kazası, düşme, spor/iş kazaları) ve ileri yaşta düşük enerjili düşmeler sonrası görülen, nörolojik hasar ve kalıcı sakatlık riski taşıyan önemli yaralanmalardır.

• Gençlerde: En sık neden, yüksek enerjili travmalardır. Trafik kazaları (özellikle emniyet kemeri takmayan sürücü ve yolcular), yüksekten düşmeler, motosiklet kazaları ve dalış gibi spor yaralanmaları ön plandadır.

• Yaşlılarda: Kemik erimesi (osteoporoz) nedeniyle kemik kalitesinin çok zayıfladığı yaşlı bireylerde, basit bir düşme, hatta bazen sadece sert bir şekilde oturma bile omurgada çökme kırıklarına neden olabilir. 

Görülme Sıklığı: Travmatik omurga kırıkları, tüm iskelet sistemi kırıklarının yaklaşık %5’ini oluşturur.Küresel ölçekte travmatik omurga kırıklarının insidansı yaklaşık 100.000’de 10,5 olup yılda ~768.000 yeni olgu tahmin edilmektedir. En sık sırt ve bel omurlarının birleştiği bölgede (torakolomber bileşke, T12-L1) meydana gelir, çünkü bu bölge omurganın en hareketli kısmıyla en hareketsiz kısmının birleştiği, mekanik strese en açık noktadır. Epidemiyoloji yaşa göre farklılık gösterir: genç erişkinde erkeklerde yüksek enerjili travma (özellikle trafik kazaları) baskınken, ileri yaşta kadınlarda düşük enerjili düşmeler belirginleşmektedir

Cerrahi Kararı: Omurga Ne Zaman “İnstabil” Hale Gelir?

Her omurga kırığı ameliyat gerektirmez. Ameliyat kararını belirleyen en önemli faktör, kırığın “stabil” (dengeli) mi yoksa “instabil” (dengesiz) mi olduğudur. İnstabil bir kırık, normal vücut yükleri altında çökme, daha fazla yerinden oynama ve omuriliğe zarar verme potansiyeli taşıyan bir kırıktır. AO Spine Torakolomber Yaralanma Sınıflaması, morfolojiye göre üç ana grubu ayırt eder: A (kompresyon: kama, split, burst), B (distraksiyon: posterior tensiyon bandı bozukluğu/Chance, hiperekstansiyon) ve C (rotasyon-translasyon); nörolojik durum (N0–N4) ve klinik “modifiers” (M1 PLC belirsizliği, M2 özel komorbidite) karar sürecine eklenir. Bu skorlama cerrahi karar vermede iyi bir göstergedir. AO sınıflaması cerrahi karar ve iletişimi standartlaştırmak için geniş kabul görmüş, güvenilirlik çalışmalarıyla desteklenmiştir. Başka değerli bir skorlama yöntemi de TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) skorlamasıdır. Bu skorlamada morfoloji + posterior ligamentöz kompleks (PLC) + nörolojik durum üçlüsünü puanlayarak tedavi yönlendirmesi yapan pratik bir araçtır. Kılavuz 3 puan altı genellikle konservatif tedavi kararı, 5 puan ve üzeri cerrahi lehine karar vermeyi önerir. 4 puanda hasta/cerrah tercihi ve ek veriler belirleyicidir. Bu skorlamanın benzer şekilde servikal bölge için kullanılanı SLIC (Subaxial Cervical) sistemidir. Servikal (C3–C7) yaralanmalarda morfoloji + nöroloji + diskoligamentöz kompleks bütünlüğünü puanlayarak benzer bir çerçeve sunar

Cerrahi genellikle şu üç ana durumda kaçınılmazdır:

1. Nörolojik Hasar Varlığı: Kırık kemik parçalarının veya yerinden oynamış omurun, omuriliğe veya sinir köklerine bası yaparak kollarda veya bacaklarda güçsüzlük, his kaybı veya idrar/gaita kontrolü sorunlarına yol açması durumunda cerrahi gereklidir. Bu, acil cerrahi gerektiren en önemli durumdur.

2. Belirgin İnstabilite ve Deformite: Omurganın taşıyıcı kolonlarından birden fazlasının (Denis’in üç kolon teorisine göre) hasar gördüğü, bağların koptuğu ve omurganın yük taşıma kapasitesini kaybettiği durumlar. Bu kırıklar tedavi edilmezse, zamanla omurga öne doğru çökerek kamburluğa (post-travmatik kifoz) ve kronik ağrıya yol açar.

3. Konservatif Tedavinin Başarısızlığı: Stabil kabul edilen ancak korse tedavisine rağmen iyileşmeyen ve şiddetli ağrıya neden olan kırıklarda girişimsel yöntemler için uygun adaylardır.

Tanı: ilk değerlendirme ve görüntüleme

Travma hastasında hava yolu/solunum/dolaşım önceliklidir; klinik nörolojik muayene ve uygun immobilizasyon eşzamanlı olarak özenle yürütülmelidir.
Uyanık ve hemodinamik stabil hastalarda servikal görüntüleme gereksinimini belirlemede NEXUS düşük risk ölçütleri ve Canadian C-Spine Rule gibi değerlendirme ölçütleri kullanılabilir. Görüntülemede çok kesitli BT akut kemik yaralanmalar için ilk tercih olup; MR nörolojik defisit veya BT ile açıklanamayan bulgular varsa endikedir. Aynı zamanda hareketli grafiler, MR tetkiki ameliyat planlama sürecinde de BT’nin yanı sıra fayda sağlayabilir.

Tedavi: basamaklı ve bireyselleştirilmiş yaklaşım

Ağrı kontrolü, erken mobilizasyon, uygun korse ya da boyunluk, osteoporotik zemin varsa kemik kalitesini artırmaya yönelik tedaviler gibi konservatif tedavi yöntemleri, omurganın stabil olması (omurganın aksiyel duruş ile sağlıklı kalacağının tespiti)  ve nörolojik defisiti olmayan kırıklarda etkili bir seçenektir. Nörolojik defisit yok ve stabil burst tipi bir kırık ise cerrahiye kıyasla uzun dönem sonuçlarda fark olmadığı, hatta bazı çalışmalarda non-operatif grubun ağrı/fonksiyonda daha iyi olduğu bildirilmiştir. Ancak bu konuda cerrahi kararın her hastaya özgü verileceği unutulmamalıdır. Cerrahi tedavi kararı, instabilite, progresif deformite, nörolojik defisit, belirgin PLC yaralanması veya başarısız konservatif yaklaşımda endikedir; seçenekler, vertebroplasti/kifoplasti, posterior enstrümantasyon, anterior korpektomi/füzyon veya kombine yaklaşımlardır. Akut omurilik yaralanması (SCI) olan seçilmiş hastalarda dekompresyonun 24 saat içinde yapılması hayatidir. Erken müdahalenin nörolojik iyileşmeyi artırabildiğine dair sistematik derleme ve kılavuz önerileri vardır; ancak kanıt kalitesi heterojen olup karar klinik duruma göre karar verilmelidir. Prognoz; yaralanmanın seviyesi/türü, eşlik eden yaralanmalar, nörolojik tablo, erken stabilizasyon ve rehabilitasyon programına uyumla yakından ilişkilidir. Kırıkların önemli bir kısmı cerrahi dışı tedaviler ile iyileşirken, instabil omurga durumlarında zamanında cerrahi stabilizasyon oldukça değerlidir. İnstabil bir omurgada yapılan erken bir cerrahi hem mobilizasyonu hızlandırabilir ve hem de bakım yükünü azaltabilir.