Bel Fıtığı (Lomber Disk Hernisi)

Bel fıtığı: çağımızın en çok konuşulan omurga sorunlarından biri

Neredeyse hepimizin hayatında sıkça yakındığı bir dert. Hakkında nice şehir efsanesi bulunan, çokça umut tacirliği yapılan bir halk sağlığı sorunu. Cem Yılmaz’ın hepimizi güldürdüğü “kaynımda da var” skecinde bahsettiği kadar yaygın bir problem olan bel fıtığı nedir? Hakkında doğru bilinen yanlışlar nelerdir?

Bel fıtığı, tıp dilindeki adıyla lomber disk hernisi, bel omurları arasında yer alan disk dokusunun zamanla yıpranması, dışa doğru taşması veya sinir köklerine baskı yapması sonucunda ortaya çıkan bir omurga problemidir. Hastalar çoğu zaman bu tanıyı ilk kez MR raporunda görür. Raporun üzerinde “bulging”, “protrüzyon”, “ekstrüzyon”, “sekestrasyon”, “sinir kökü basısı”, “foraminal daralma” gibi ifadeler yazdığında endişe hızla artar. Oysa MR’da fıtık görülmesi tek başına ameliyat anlamına gelmez. Bel fıtığı tedavisinde asıl önemli olan, MR görüntüsünün hastanın şikayetleriyle, muayene bulgularıyla ve sinir fonksiyonlarıyla birlikte değerlendirilmesidir.

Bu nedenle bel fıtığına yaklaşırken “MR’da kaç fıtık var?” sorusundan çok “Hangi sinir etkilenmiş?”, “Ağrı bacağa yayılıyor mu?”, “Kuvvet kaybı var mı?”, “İdrar veya dışkılama kontrolünde sorun var mı?”, “Ağrı ne kadar süredir devam ediyor?”, “Günlük yaşamı ne kadar bozuyor?” gibi sorulara yanıt aramak gerekir. Çünkü bel fıtığı kişiden kişiye çok farklı seyredebilir. Bazı hastada büyük görünen bir fıtık zamanla küçülebilir; bazı hastada küçük görünen bir fıtık sinir köküne kritik noktadan baskı yaparak ciddi bacak ağrısı oluşturabilir.

Tekirdağ, Çorlu, Çerkezköy, Kapaklı, Kırklareli, Lüleburgaz, Edirne, Keşan, Silivri ve İstanbul’un batı ilçelerinden gelen hastalarda en sık karşılaşılan tablo şudur: kişi haftalarca bel ağrısı yaşamış, sonra ağrı kalçadan bacağa doğru inmeye başlamış, yürürken veya otururken artmış, ayakta uyuşma ya da karıncalanma eklenmiş ve sonunda MR çektirildiğinde “bel fıtığı” tanısı almıştır. Bu aşamada doğru değerlendirme, hem gereksiz korkuyu azaltır hem de gecikmemesi gereken durumların zamanında fark edilmesini sağlar.

Bel fıtığını anlamak için önce bel omurgasını anlamak gerekir

Hocam bunları bize neden anlatıyorsun dediğinizi duyar gibi oluyorum. Ancak bel fıtığı konusunda bazı şeyleri düzgün anlatabilmek için temel anatomik öğeleri açıklamak, toplumda dolaşan yoğun bilgi kirliliği nedeniyle bir zaruriyet haline gelmiştir.

Bel omurgası, beş adet bel omurundan oluşur. Bu omurlar arasında disk adı verilen yastıkçıklar bulunur. Diskler, omurgaya hem hareket kabiliyeti kazandırır hem de yük taşıma sırasında amortisör gibi görev yapar. İnsan ayakta durduğunda, yürüdüğünde, eğildiğinde, döndüğünde, oturduğunda veya yük kaldırdığında bel omurgası sürekli mekanik kuvvetlere maruz kalır. Bu kuvvetlerin önemli bir kısmını diskler karşılar.

Diskin iç kısmında daha yumuşak ve su içeriği yüksek bir yapı vardır. Bu yapıya nükleus pulposus adı verilir. Dış kısmında ise daha sert, lifli ve dayanıklı bir halka bulunur. Bu halka anulus fibrosus olarak adlandırılır. Zamanla içteki su oranı azalır, dış halkada çatlaklar oluşur, diskin elastik yapısı bozulur ve disk dışarı doğru taşmaya başlar. Bu taşma sinir kanalına veya sinir köküne doğru olursa bel fıtığı şikayetleri ortaya çıkabilir.

Hastaların anlaması gereken en önemli noktalardan biri şudur: disk dokusu vücudumuzda zaten var olan doğal bir yapıdır. Bel fıtığı, bu yapının her zaman tamamen kopmuş veya geri dönüşsüz biçimde bozulmuş olduğu anlamına gelmez. Disk dokusu yaşla, genetik yatkınlıkla, mesleki yüklenmelerle, sigara kullanımıyla, kilo artışıyla, hareketsizlikle ve tekrarlayan yanlış hareketlerle yıpranabilir. Fakat bu yıpranmanın klinik sonucu her hastada aynı olmaz.

Bu yüzden bel fıtığı tedavisinde aceleci, tek cümlelik, herkese aynı öneriyi veren yaklaşımlar sağlıklı değildir. Bir hasta için istirahat, ilaç ve kontrollü fizik tedavi yeterli olurken, başka bir hasta için epidural enjeksiyon veya nokta atışı tedavi gündeme gelebilir. Başka bir hastada ise ilerleyici kuvvet kaybı varsa cerrahi geciktirilmemelidir. Bel fıtığı tedavisinin özü, fıtığın görüntüsünü değil, hastanın sinir sistemini ve yaşam kalitesini korumaktır.

Bel fıtığı neden olur?

“Hocam fıtık neden olur?” sorusu, cildiniz neden kırışır, saçınız neden beyazlar, damarlarınız neden tıkanır soruları ile aynı cevaba sahiptir: çünkü yaşlanıyoruz. Bu yaşlanma sürecinin omurgamıza da bir etki yapması kaçınılmazdır.

Bel fıtığı çoğu zaman tek bir hareketin sonucu değildir. Hastalar sıklıkla “bir koli kaldırdım, belim tutuldu”, “arabadan inerken ağrı saplandı”, “sabah uyandığımda belim kilitlendi” gibi belirli bir anı hatırlar. Gerçekten de ani yüklenme, ters dönme, kontrolsüz ağırlık kaldırma veya uzun süre kötü pozisyonda kalma ağrıyı başlatabilir. Fakat çoğu zaman zeminde yıllar içinde gelişen disk yıpranması vardır. Ani hareket, bardağı taşıran son damla gibi davranır.

Yaş ilerledikçe disklerin su içeriği azalır. Disk yüksekliği düşebilir, dış halka zayıflayabilir, omurganın yük dağılımı değişebilir. Uzun süre masa başında oturmak, araç kullanmak, ağır fiziksel işlerde çalışmak, sigara kullanmak, fazla kilo, karın ve bel çevresi kaslarının zayıflığı, düzensiz uyku, hareketsiz yaşam ve ergonomik hatalar bu süreci hızlandırabilir. Ailevi yatkınlık da önemlidir; bazı kişilerde disk dejenerasyonu daha erken yaşlarda belirginleşebilir.

Tekirdağ ve Trakya bölgesinde bel fıtığı şikayetiyle başvuran hastalarda iki hasta profili sık görülür. Birinci grup, uzun süre masa başında çalışan, araç kullanan, gün içinde az hareket eden ve bel çevresi kasları zayıflamış kişilerdir. İkinci grup ise sanayi, üretim, tarım, lojistik veya ağır işlerde çalışan, tekrar tekrar eğilip doğrulan, yük kaldıran veya titreşimli araç kullanan kişilerdir. Her iki grupta da bel fıtığı gelişebilir. Bu nedenle “ağır kaldırmadım, nasıl fıtık oldum?” sorusunun cevabı sadece bir günün hareketinde aranmaz; yıllar içinde biriken mekanik yük, yaşam tarzı ve biyolojik yaşlanma birlikte değerlendirilir.

Bel fıtığı kendiliğinden geçer mi?

Bel fıtığı tanısı konan hastaların bilmesi gereken en önemli ve en umut verici gerçek şudur: fıtıklaşmış disklerin önemli bir bölümü zamanla kendiliğinden küçülebilir veya tamamen kaybolabilir. Özellikle en korkutucu görünen, parçası kopmuş fıtıklar, vücut tarafından daha kolay tanındığı için bazı hastalarda iyileşme potansiyeli yüksek olan gruptadır.

Bu nokta hastaya umut verir; ancak bu umut kontrolsüz bekleme anlamına gelmez. Bel fıtığı kendiliğinden küçülebilir, fakat bu süreçte sinir dokusu korunmalıdır. Eğer ağrı kontrol altındaysa, kuvvet kaybı yoksa, idrar-dışkı fonksiyonları sağlamsa, hasta takip edilebilir. Ağrı çok şiddetliyse, yaşam kalitesi bozulmuşsa veya sinir basısına bağlı bulgular belirginse tedavi basamakları planlanır.

Vücudun fıtık dokusunu küçültme sürecinde bağışıklık sistemi görev alır. Kanal içine taşan disk materyali vücut tarafından yabancı bir doku gibi algılanabilir. Makrofaj adı verilen hücreler bu bölgeye gelir, inflamatuvar yanıt gelişir ve zamanla fıtık parçası küçülebilir. Bu mekanizma özellikle ekstrüde ve sekestre fıtıklarda daha belirgin olabilir. Fakat aynı mekanizma her hastada aynı hızda ve aynı başarıyla işlemez. Bu nedenle “ben bekleyeyim, geçer” yaklaşımı ile “hemen ameliyat olmalıyım” paniği arasında dengeli, hekim kontrolünde bir yol izlemek gerekir.

Bel fıtığında tedavi nasıl planlanır?

Burada hastalarımın anlaması gereken bir konu olduğunu hep düşünür ve uzun uzun izah ederim. Eğer ameliyat mutlak zaruri durumda ise bu nedenleri hekiminiz size açıklayacaktır. Örneğin idrar kaçırmanız mevcutsa, bacağınızda ilerleyici kuvvet kaybınız mevcutsa veya tüm tedavilere rağmen ağrınız geçmemişse ameliyat sizin için zaruri bir durum haline dönüşebilir.

Ameliyat tedavisi sosyal medyada çeşitli insanların anlattığı gibi yanlış ya da modası geçmiş bir tedavi yöntemi değildir. Bunun böyle ifade edilmesi gerçekten ameliyata ihtiyacı olan bir insanın bu konuda korkmasına ve ameliyat olmaması sonucu ciddi sorunlar ile karşılaşmasına yol açabilir. Ayrıca burada önemli bir nokta da doğru zamanda ameliyat kararı vermektir. Ameliyat için kuvvetli nedenler yok ise adım adım tedavi etaplarının izlenmesi gerekmektedir. Yani ameliyat kararı için ne acele edilmeli ne de geç kalınmamalıdır. Doğru zamanda doğru nedenlerle doğru şekilde yapılan cerrahiler oldukça değerlidir. Öncelikli amacımız ise hastanın ameliyata gitmeden tedavi edilmesini sağlamaktır.

Bel fıtığında tedavi planı kişiye özeldir. İlk değerlendirmede hastanın ağrısının süresi, şiddeti, bacak ağrısının dağılımı, uyuşma alanı, kuvvet muayenesi, refleksleri, düz bacak kaldırma testi, yürüme paterni, mesleği, kilosu, eşlik eden hastalıkları, kullandığı ilaçlar ve MR bulguları birlikte değerlendirilir. Aynı MR görüntüsüne sahip iki hastada tedavi planı farklı olabilir. Bir hastanın işi ağır kaldırmayı gerektirirken diğer hasta masa başında çalışıyor olabilir. Bir hastada bacak ağrısı baskınken diğerinde bel ağrısı öne çıkabilir.

İlk basamak genellikle konservatif tedavidir. Bu basamakta kısa süreli aktif istirahat, uygun ilaç tedavisi, ağrıyı artırmayan hareket planı, fizik tedavi, egzersiz, kilo kontrolü, ergonomi düzenlemesi ve hasta eğitimi yer alır. Uzun süre yatak istirahati çoğu hastada kasları zayıflatır ve iyileşmeyi geciktirebilir. Bu nedenle amaç, hastayı ağrıyı artırmadan kontrollü biçimde aktif tutmaktır.

İlaç tedavisinde ağrı kesiciler, anti-inflamatuvar ilaçlar, kas gevşeticiler ve bazı durumlarda sinir ağrısına yönelik ilaçlar kullanılabilir. Ancak ilaçlar her hastaya aynı şekilde verilmez. Mide, böbrek, karaciğer, kalp-damar hastalıkları, tansiyon, diyabet, kan sulandırıcı kullanımı ve yaş gibi faktörler dikkate alınmalıdır.

Fizik tedavi ve egzersiz, bel fıtığı tedavisinin önemli bileşenlerinden biridir. Akut ağrı dönemi yatıştıktan sonra bel ve karın çevresi kaslarını güçlendiren, omurga kontrolünü artıran, kalça hareketliliğini düzenleyen ve yanlış hareket kalıplarını düzelten egzersizler planlanabilir. Burada amaç sadece mevcut ağrıyı azaltmak değildir; yeni atakların önlenmesi de hedeflenir.

Bel fıtığında ameliyat ne zaman gerekir?

Ameliyat, sadece belirli ve zorunlu durumlarda, son çare olarak düşünülür. Bu durumu bir savaşta son kurşun gibi görmek gereklidir. Son kurşun yalnızca gerekliyken ve doğru zamanda atılırsa hayat kurtarıcı olabilir.

Bel fıtığı ameliyatı gündeme geldiğinde hastaların çoğu korkar. Kimi hasta “ameliyat olursam felç kalır mıyım?” diye sorar. Kimi hasta sosyal medyada duyduğu olumsuz hikayeler nedeniyle tedaviyi erteler. Kimi hasta ise MR raporunu görür görmez ameliyat olması gerektiğini düşünür. Sağlıklı yaklaşım bu iki uçtan da uzak durmaktır.

Cerrahi tedavi özellikle üç durumda önem kazanır. Birincisi kauda ekuina sendromudur. İdrar yapamama, idrar kaçırma, büyük abdest kontrolünde bozulma, genital bölgede uyuşma, iki bacakta belirgin güçsüzlük gibi bulgular varsa acil değerlendirme gerekir. İkincisi ilerleyici motor güç kaybıdır. Ayakta düşme, düşük ayak, parmak ucunda veya topukta yürüyememe gibi bulgular sinirin ciddi etkilendiğini gösterebilir. Üçüncüsü ise haftalar süren uygun tedaviye rağmen geçmeyen, yaşam kalitesini bozan, uykuyu ve günlük yaşamı alt üst eden şiddetli bacak ağrısıdır.

Mikrodiskektomi, uygun hastalarda sinire baskı yapan fıtık parçasının mikroskop altında temizlenmesini amaçlayan cerrahi yöntemdir. Amaç siniri rahatlatmak, bacak ağrısını azaltmak ve nörolojik fonksiyonları korumaktır. Fakat her bel fıtığı mikrodiskektomi gerektirmez. Bel ağrısının kaynağı sadece disk dejenerasyonu, kas spazmı, faset eklem problemi, sakroiliak eklem ağrısı veya kanal darlığı olabilir. Bu nedenle ameliyat kararı verilmeden önce ağrının gerçek kaynağı dikkatle belirlenmelidir.

Tekirdağ’da bel fıtığı için ne zaman beyin ve sinir cerrahisine başvurmalı?

Tekirdağ’da bel fıtığı, bel ağrısı, siyatik ağrısı, bacak uyuşması veya MR’da lomber disk hernisi tanısı alan hastaların beyin ve sinir cerrahisi değerlendirmesine başvurması gereken bazı durumlar vardır. Ağrı birkaç günden uzun sürüyor ve bacağa yayılıyorsa, ayakta uyuşma veya karıncalanma varsa, öne eğilmekle veya oturmakla ağrı artıyorsa, gece uykusu bozuluyorsa, ağrı kesicilere rağmen günlük yaşam kısıtlanıyorsa muayene önemlidir.

Acil değerlendirme gerektiren durumlar daha farklıdır. İdrar yapamama, idrar kaçırma, büyük abdest kontrolünde bozulma, kasık ve genital bölgede uyuşma, ayakta ani güç kaybı, düşük ayak gelişmesi, iki bacakta belirgin kuvvetsizlik veya ateşle birlikte bel ağrısı varsa zaman kaybedilmemelidir. Bu bulgular sıradan bel ağrısı olarak ele alınmamalıdır.

Tekirdağ Süleymanpaşa’da bel fıtığı değerlendirmesi yapılırken yalnızca MR raporuna bakılmaz. Hastanın ağrısının hikayesi dinlenir, nörolojik muayenesi yapılır, MR görüntüleri doğrudan incelenir ve hastaya uygun tedavi basamağı belirlenir. Çorlu, Çerkezköy, Kapaklı, Ergene, Muratlı, Malkara, Şarköy, Hayrabolu, Saray ve Marmaraereğlisi gibi ilçelerden gelen hastalar için de aynı yaklaşım geçerlidir.

Bel fıtığı şikayeti sadece Tekirdağ merkezle sınırlı değildir. Kırklareli, Lüleburgaz, Babaeski, Vize, Edirne, Keşan, Uzunköprü, İpsala, Silivri, Çatalca, Büyükçekmece, Beylikdüzü, Avcılar, Bakırköy, Bahçelievler, Başakşehir, Şişli ve Beşiktaş gibi bölgelerden de bel fıtığı, siyatik ağrısı ve bel-boyun omurga problemleri nedeniyle başvuran hastalar olabilir.

Bu bölgelerden gelen hastalar için en pratik yaklaşım, öncelikle mevcut MR ve tetkiklerin doğru değerlendirilmesidir. Hastanın yanında MR raporu kadar MR görüntülerinin kendisi de bulunmalıdır. Çünkü raporda yazan ifade ile görüntüdeki klinik anlam her zaman birebir örtüşmeyebilir. Bir raporda “ileri derecede fıtık” yazabilir; fakat hastanın muayenesi hafif olabilir. Başka bir raporda daha sade bir ifade yer alabilir; fakat görüntü sinir kökü açısından kritik olabilir.

Muayenehane adresi: Asil Plaza, Hürriyet, Akgün Sk. No:3-5 K:2, 59030 Süleymanpaşa/Tekirdağ. Telefon: 0507 655 59 59. E-posta: iletisim@drbilgehan.com.

Bel fıtığında yanlış bilinenler

Bel fıtığı hakkında toplumda çok fazla yanlış bilgi dolaşır. “Bel fıtığı olan kesin ameliyat olur”, “ameliyat olan felç kalır”, “fıtık patladıysa artık kurtuluş yok”, “MR’da fıtık varsa spor yapılmaz”, “enjeksiyon fıtığı tamamen yok eder”, “bel çektirmek fıtığı düzeltir”, “ağrı geçtiyse fıtık iyileşmiştir”, “fıtık küçüldüyse artık hiç dikkat etmeye gerek yok” gibi cümleler hastanın doğru karar vermesini zorlaştırır.

Gerçek şudur: bel fıtığı kişisel değerlendirme gerektirir. Bazı hastalar ameliyatsız iyileşir. Bazı hastalarda enjeksiyon tedavileri ağrı kontrolünde ciddi katkı sağlar. Bazı hastalarda ameliyat gereklidir ve doğru zamanda yapılan cerrahi sinir dokusunu koruyabilir. Bu yüzden her hastanın kendi hikayesi, kendi MR görüntüsü ve kendi muayenesi üzerinden değerlendirilmesi gerekir.

“Hocam bir iğne ile bel fıtığı geçer mi?”

Hocam bir iğne ile bel fıtığı geçer mi sorusu, bel fıtığının dinamik ve devinen bir süreç olduğunu anlatmadan cevaplanamaz. “Bir iğne” ifadesi hastanın aklında çok basit bir çözüm beklentisi oluşturabilir; oysa enjeksiyon tedavilerinin amacı fıtığı sihirli biçimde yok etmek değil, doğru hastada sinir kökü etrafındaki inflamasyonu azaltmak, ağrıyı kontrol altına almak ve vücudun doğal iyileşme sürecine zaman kazandırmaktır.

Bu nedenle enjeksiyon kararında ilk soru “fıtık var mı?” değildir. İlk soru, ağrının gerçekten sinir kökü irritasyonuna uyup uymadığıdır. Belden kalçaya, bacaktan ayağa inen ağrı varsa, MR’da o sinir hattıyla uyumlu bası görülüyorsa ve nörolojik acil bulgu yoksa nokta atışı tedavi olarak bilinen transforaminal epidural enjeksiyon seçilmiş hastalarda konuşulabilir. Ancak her bel ağrısı enjeksiyonla tedavi edilmez; mekanik bel ağrısı, faset eklem ağrısı, sakroiliak eklem problemi veya kanal daralması gibi başka kaynaklar varsa yaklaşım değişir.

“Hocam MR çektirdim bana 3 tane bel fıtığın var dediler” cümlesi de aynı nedenle tek başına anlam taşımaz. Bir tane fıtığınız vardır ve boyutu-konumu itibariyle sinir için kritik olabilir. Üç tane fıtığınız vardır ama ilaç, fizik tedavi ya da enjeksiyon seçenekleriyle daha kolay yönetilebilir. Yani bel fıtığı kendi başına hedefimiz değildir. Hedefimiz bel fıtığının baskı yaptığı sinir dokusunu korumaktır.

Tekirdağ, Çorlu, Çerkezköy ve Trakya’da bel fıtığı arayan hasta neyi bilmeli?

Lokal aramalarda hastaların sorduğu temel sorular çoğu zaman aynıdır: “Tekirdağ bel fıtığı doktoru kimdir?”, “Tekirdağ ameliyatsız bel fıtığı tedavisi nerede yapılır?”, “Çorlu bel fıtığı tedavisi için nereye gidilir?”, “Çerkezköy’den bel fıtığı için Tekirdağ’a gidilir mi?”, “Lüleburgaz bel fıtığı için beyin cerrahisi muayenesi nasıl planlanır?”, “Silivri’den Tekirdağ’a bel fıtığı tedavisi için gelmek mantıklı mı?” Bu sorulara verilecek yanıtın odağında ulaşım kolaylığı, doğru tanı, kişiye özel tedavi planı, ameliyat gerekliliğinin objektif değerlendirilmesi ve gereksiz işlemlerden kaçınma olmalıdır.

Çorlu, Çerkezköy, Kapaklı, Lüleburgaz, Kırklareli, Edirne, Keşan, Silivri ve İstanbul Avrupa Yakası’ndan gelen hastalarda randevu öncesi hazırlık değerlendirmeyi hızlandırır. Bel MR görüntüleri, rapor, varsa eski MR veya röntgenler, EMG sonucu, kullanılan ilaç listesi, daha önce yapılan fizik tedavi veya enjeksiyon bilgileri ve ağrının hangi hatta yayıldığını gösteren kısa not mutlaka getirilmelidir. Sadece rapor değil, görüntünün kendisi de önemlidir; çünkü raporda yazan ifade ile görüntünün klinik anlamı her zaman birebir örtüşmeyebilir.

Tekirdağ Süleymanpaşa’daki değerlendirmede amaç, hastayı hızlıca işlem veya ameliyata yönlendirmek değil, doğru basamağı seçmektir. Bazı hastada güvenli takip ve egzersiz yeterli olur. Bazı hastada nokta atışı tedavi gibi girişimsel seçenekler anlamlı hale gelir. Bazı hastada nükleoplasti uygun olabilir. Bazı hastada ise ameliyatı geciktirmek sinir dokusunu riske atabilir. Bu ayrım, bel fıtığı sayfasının hem tıbbi hem yerel değerini belirler.