Tekirdağ’da Spondilolistezis: Bel Kayması

Spondilolistezis yani bel kayması nedir?

Spondilolistezis, bir bel omurunun alttaki omura göre yer değiştirmesidir. Halk arasında bel kayması olarak bilinir. Kayma çoğu zaman öne doğrudur ve en sık L4-L5 veya L5-S1 seviyelerinde konuşulur. Bazı hastalarda çocukluk-gençlik döneminden gelen pars defektiyle ilişkili olabilir; bazı hastalarda yaşla birlikte disk, faset eklem ve bağ yapıların yıpranması sonucunda dejeneratif olarak gelişir.

Bel kayması olan her hasta aynı tabloyu yaşamaz. Bazı kişilerde kayma tesadüfen röntgende görülür ve ciddi şikayet oluşturmaz. Bazılarında bel ağrısı, kalçaya yayılan ağrı, bacağa inen sinir ağrısı, yürürken bacaklarda uyuşma veya kanal daralmasına bağlı mesafe kısıtlılığı gelişebilir. Bu nedenle kaymanın derecesi kadar hareketli olup olmadığı ve sinir yapılarına etkisi önemlidir.

Hastalar raporda “anterolistezis”, “retrolistezis”, “grade 1 kayma”, “istmik spondilolistezis” veya “dejeneratif spondilolistezis” gibi ifadeler gördüğünde kaygılanabilir. Bu ifadeler görüntüleme dilidir; tedavi kararı görüntünün hastanın şikayetiyle uyumuna göre verilir. Biz MR’ları ameliyat etmiyoruz, insanları ameliyat ediyoruz; bel kaymasında bu yaklaşım özellikle sakinleştiricidir.

Bel kayması türleri nelerdir?

Spondilolistezis tek bir hastalık gibi anlatılsa da farklı türleri vardır. İstmik spondilolistezis genellikle omurun arka kısmındaki pars interartikülaris bölgesindeki stres kırığı veya defekt ile ilişkilidir. Genç yaşta başlayabilir, erişkin dönemde bel ve bacak ağrısı yapabilir. Dejeneratif spondilolistezis ise daha çok ileri yaşlarda disk-faset eklem yıpranması ve bağ gevşemesiyle gelişir.

Daha nadir olarak doğumsal, travmatik, patolojik veya cerrahi sonrası kaymalar görülebilir. Bu ayrım önemlidir çünkü tedavi mantığı değişir. Genç sporcu ile 70 yaşındaki kanal daralması ve dejeneratif kayması olan hastanın değerlendirmesi aynı değildir. Aynı şekilde kanser, enfeksiyon veya kırık zemininde gelişen kayma mekanik dejeneratif kayma gibi ele alınmaz.

Grade 1 bel kayması ne demektir?

Bel kayması derecelendirmesinde en sık Meyerding sınıflaması kullanılır. Grade 1 kayma, omurun alttaki omura göre daha düşük oranlı öne kaymasıdır. Ancak düşük derece kayma her zaman önemsiz anlamına gelmez; yüksek derece kayma da her zaman otomatik ameliyat anlamına gelmez. Klinik karar hastanın ağrısı, sinir bulguları, hareketlilik ve fonksiyon kaybıyla verilir.

Stabilite burada kilit kavramdır. Bazı kaymalar sabittir ve yıllarca aynı kalır. Bazıları ise öne-arkaya eğilme grafilerinde hareket eder; bu durumda instabilite konuşulur. Hareketli kayma bel ağrısını artırabilir, sinir kanallarını dinamik olarak daraltabilir ve ameliyat planında sabitleme ihtiyacını değiştirebilir.

Tecrübelerime göre hastanın “kayma kaç milimetre?” sorusu kadar “bu kayma bana ne yapıyor?” sorusu önemlidir. Hasta rahat yürüyor, nörolojik kayıp yok, ağrı yönetilebilir ve görüntüler stabilse takip daha sakin olabilir. Buna karşılık kayma hareketli, kanal daralması belirgin ve yürüme mesafesi kısalmışsa daha aktif bir plan gerekir.

Bel kayması hangi şikayetleri yapar?

Bel kayması belin orta hattında veya iki yanında ağrı yapabilir. Ağrı uzun ayakta kalınca, geriye yaslanınca, yük taşırken veya yürüyüş sonrası artabilir. Sinir kökü etkilenirse ağrı kalçadan bacağa doğru iner; uyuşma, karıncalanma veya güçsüzlük eşlik edebilir. Eşlik eden kanal daralması varsa yürüyüş mesafesi azalır ve oturunca rahatlama görülebilir.

Bazı hastalar belinde kayma veya boşalma hissinden söz eder. Bu tarif her zaman gerçek instabilite anlamına gelmez; ancak dinamik değerlendirmeyi akla getirir. Ağrı yalnızca belde kaldığında mekanik/faset/disk kaynakları da ayrılmalıdır. Ağrı bacağa indiğinde bel fıtığı, foraminal daralma ve spinal stenoz birlikte düşünülür.

Bel kayması kanal daralması yapar mı?

Evet, bel kayması spinal kanal veya sinir çıkış deliklerini daraltabilir. Omur öne doğru yer değiştirdiğinde kanalın şekli değişebilir; buna disk yüksekliği azalması, faset eklem büyümesi ve bağ kalınlaşması eşlik ederse sinirler daha fazla baskı altında kalabilir. Bu durumda hasta yalnızca bel ağrısı değil, yürüyünce bacaklarda uyuşma ve ağırlık hissi tarif edebilir.

Bel kayması ile kanal daralması bir aradaysa tedavi kararı daha dikkatli verilir. Sadece darlığı açmak yeterli mi, yoksa omurgayı sabitlemek gerekir mi sorusu hastaya özeldir. Bu karar dinamik röntgen, MR, muayene ve hastanın fonksiyon düzeyiyle verilir. Bu nedenle spondilolistezis sayfasından spinal stenoz sayfasına bağlamsal geçiş önemlidir.

Bel kaymasında asıl soru: kayma stabil mi, hareketli mi?

Spondilolistezis değerlendirmesinde kaymanın derecesi önemlidir; ancak tek başına yeterli değildir. Hastalar çoğu zaman “kaçıncı derece kayma?” sorusuna odaklanır. Oysa klinikte en az bunun kadar önemli soru, kaymanın hareketli olup olmadığıdır. Düşük dereceli ama hareketli bir kayma, hastada belirgin mekanik bel ağrısı ve sinir sıkışması yapabilir. Daha yüksek dereceli ama yıllardır stabil kalan bir kayma ise bazı hastalarda daha sakin seyredebilir. Bu nedenle ayakta çekilen röntgenler ve öne-arkaya eğilme grafileri, MR kadar değerli olabilir.

Stabilite omurganın hareket sırasında güvenli kalıp kalmadığını anlatır. Belde öne eğilme, geriye yaslanma, yük kaldırma ve uzun ayakta kalma sırasında omur seviyeleri arasında aşırı hareket olursa ağrı ortaya çıkabilir. Bu ağrı yalnızca belde kalabilir veya sinir çıkış deliği daralırsa bacağa yayılabilir. Hasta bazen “belim boşalıyor”, “uzun ayakta kalınca dayanamıyorum”, “yürüyünce bacağım uyuşuyor” ya da “geriye yaslanınca belim kilitleniyor” diye anlatır.

Kaymanın stabil olup olmadığını anlamak tedavi planını değiştirir. Stabil, düşük dereceli ve nörolojik kayıp oluşturmayan bir kaymada takip, egzersiz ve uygun ağrı yönetimi yeterli olabilir. Hareketli, sinir basısı yapan veya kanal daralmasıyla birlikte olan kaymada tedavi daha dikkatli planlanır. Bu yüzden randevuya yalnızca MR raporuyla değil, varsa ayakta bel röntgeni ve dinamik grafilerle gelmek büyük avantaj sağlar.

Bel kayması, kanal daralması ve bel fıtığı birbirinden nasıl ayrılır?

Bel kayması hastalarında en sık karışan üç başlık spondilolistezis, kanal daralması ve bel fıtığıdır. Bel kayması omurlar arasındaki hizalanma bozukluğunu anlatır. Kanal daralması sinirlerin geçtiği alanın daralmasıdır. Bel fıtığı ise diskin sinir köküne bası yapabilen taşmasıdır. Bu üç durum ayrı ayrı bulunabileceği gibi aynı hastada birlikte de görülebilir. Özellikle dejeneratif bel kaymasında disk, faset eklem ve bağ dokusu değişiklikleri kanal daralmasına eşlik edebilir.

Bel fıtığı daha ani başlayabilir, tek bacakta belirli sinir hattına inen keskin ağrı, uyuşma veya güçsüzlük yapabilir. Kanal daralması daha çok yürümekle artan, oturunca rahatlayan bacak yakınmalarıyla gelir. Bel kayması ise belde mekanik ağrı, uzun ayakta kalamama, geriye yaslanınca artış, belde boşalma hissi ve eşlik eden sinir sıkışmasıyla kendini gösterebilir. Bu ayrım hastanın anlattığı hikayeyle başlar; MR ve röntgen bu hikayeyi doğrulamak veya düzeltmek için kullanılır.

Bu ayrımın pratik sonucu tedavi seçimidir. Bel fıtığı baskınsa disk ve sinir kökü hedeflenir. Kanal daralması baskınsa yürüme mesafesi ve sinir rahatlatma planı öne çıkar. Bel kaymasında ise stabilite sorusu mutlaka masaya gelir. Yanlış başlığa odaklanmak, hastanın aylarca doğru tedavi basamağına ulaşamamasına neden olabilir.

Bel kaymasında hangi görüntüler gerçekten işe yarar?

Bel kaymasında MR sinir basısını, diskleri, kanal daralmasını, faset eklemleri ve yumuşak dokuları gösterir. Ancak kaymanın derecesi ve hareketliliği için ayakta röntgen büyük önem taşır. Yatarak çekilen MR’da kayma daha az görünebilir; ayakta yük bindiğinde kayma daha belirgin hale gelebilir. Bu yüzden spondilolistezis değerlendirmesinde ayakta ön-arka ve yan bel grafileri, gerektiğinde fleksiyon-ekstansiyon dinamik grafiler istenir.

Dinamik grafi, hasta öne ve arkaya eğilirken kaymanın değişip değişmediğini gösterir. Eğer kayma hareket ediyorsa instabilite ihtimali artar. Bu bilgi ameliyatsız takip, enjeksiyon, yalnız dekompresyon ya da sabitleme gereksinimi gibi kararları etkileyebilir. BT ise kemik yapı, pars defekti, kırık veya önceki ameliyat sonrası vida-kemik ilişkisini değerlendirmek için kullanılabilir. EMG bazı hastalarda sinir kökü etkilenmesi ile periferik sinir sorunlarını ayırmaya yardımcı olur.

Görüntülerin eski-yeni karşılaştırması özellikle değerlidir. Eski röntgende aynı derecede kayma varsa ve hasta yeni belirti geliştirmemişse yaklaşım farklı olur. Kayma ilerlemiş, yeni sinir basısı oluşmuş veya yürüme mesafesi azalmışsa tedavi eşiği değişebilir. Bu nedenle Tekirdağ dışından gelen hastaların eski CD, e-Nabız kayıtları ve raporlarını birlikte getirmesi değerlendirmeyi çok güçlendirir.

Bel kayması olan hasta günlük yaşamda nelere dikkat etmeli?

Bel kayması saptanan hastada ilk refleks çoğu zaman hareketten korkmak olur. Oysa stabil ve düşük dereceli kaymalarda tamamen hareketsiz kalmak çoğu zaman çözüm değildir. Omurga çevresi kasların dayanıklılığını artırmak, kalça ve gövde kontrolünü düzenlemek, ani yüklenmeleri azaltmak ve kilo-sigara gibi riskleri yönetmek uzun vadede daha önemlidir. Egzersiz seçimi ise kaymanın tipine göre yapılmalıdır; her hastaya aynı bel egzersizi uygun değildir.

Geriye yaslanmayla ağrısı artan hastada aşırı ekstansiyon hareketleri şikayeti artırabilir. Sinir ağrısı olan hastada yanlış germe hareketleri bacak ağrısını çoğaltabilir. Bu nedenle egzersiz programı hastanın ağrı paternine göre düzenlenmelidir. Ağrının arttığı günlerde kısa yürüyüş, pozisyon değişikliği ve güvenli hareket korunur; uzun süreli yatak istirahati kas dayanıklılığını azaltabilir.

Takipte önemli olan yalnızca “kayma kaç derece?” sorusu değildir. Yürüme mesafesi, bacak ağrısı, uyuşma, güç kaybı, ilaç ihtiyacı, iş gücü kaybı ve uyku kalitesi izlenir. Hastanın hedefleri gerçekçi biçimde konuşulur. Bazı hastanın hedefi ameliyatsız günlük yaşamı korumaktır; bazı hastada amaç gecikmeden cerrahiye hazırlanmak olabilir. Doğru tanı, dikkatli değerlendirme ve gereksiz aceleden uzak bir yaklaşım burada da ana çizgidir.

Bel kaymasında ikinci görüş hangi durumda anlamlıdır?

Bel kayması tanısı yeni konulduysa, ameliyat önerildiyse, vida kullanımı konuşulduysa veya hasta rapordaki kelimeleri anlamakta zorlanıyorsa ikinci görüş çok değerlidir. İkinci görüşün amacı tedaviyi geciktirmek değildir; kararın hangi gerekçeyle verildiğini açık hale getirmektir. Kaymanın derecesi, hareketliliği, sinir basısı, kanal daralması, kemik kalitesi ve hastanın beklentisi birlikte konuşulduğunda belirsizlik azalır.

Hasta ve ailesi çoğu zaman “ameliyat olmazsam felç kalır mıyım?”, “vida takılmazsa tekrarlar mı?”, “enjeksiyonla geçer mi?”, “spor yapabilir miyim?” gibi sorularla gelir. Bu soruların cevapları tek tip değildir. İlerleyici güç kaybı olan bir hastayla, stabil grade 1 kayması olan ve yalnızca dönemsel bel ağrısı yaşayan bir hasta aynı değildir. Bu farkı sade şekilde anlatmak, hastanın korkuyla değil bilgiyle karar vermesini sağlar.

Tekirdağ, Çorlu, Çerkezköy, Edirne, Kırklareli, Lüleburgaz, Keşan, Silivri ve İstanbul Avrupa Yakası’ndan gelen hastalarda ikinci görüş çoğu zaman eski-yeni görüntü karşılaştırmasıyla başlar. Hastanın röntgenleri, MR’ı, dinamik grafileri ve muayenesi birlikte değerlendirildiğinde hangi tedavi basamağının daha makul olduğu daha net görünür.

Bel kaymasında derece, yaş ve şikayet birlikte okunmalıdır

Spondilolistezis raporlarında grade 1, grade 2 gibi ifadeler sık görülür. Bu dereceler omurun ne kadar kaydığını anlatır; fakat hastanın nasıl tedavi edileceğini tek başına belirlemez. Düşük dereceli kayması olan bir hasta ciddi bacak ağrısı ve yürüme kısıtlılığı yaşayabilir. Daha belirgin kayması olan başka bir hasta yıllardır stabil olabilir ve yalnızca dönemsel bel ağrısı çekebilir. Bu yüzden derece, stabilite, sinir basısı ve günlük yaşam etkisi birlikte okunmalıdır.

Genç hastalarda istmik spondilolistezis daha sık konuşulur; pars bölgesindeki stres kırığı veya gelişimsel zayıflık kaymaya zemin hazırlayabilir. Spor yapan gençlerde belin geriye zorlandığı hareketler ağrıyı artırabilir. İleri yaşta ise dejeneratif spondilolistezis daha sık görülür; disk, faset eklem ve bağ dokusu değişiklikleriyle birlikte kanal daralması tabloya eşlik edebilir. Bu iki hasta grubunun tedavi mantığı aynı değildir. Genç hastada aktivite düzenlemesi ve pars/kayma ilişkisi daha öne çıkarken, ileri yaşta yürüme mesafesi, sinir basısı ve eşlik eden hastalıklar daha belirleyici olabilir.

Bu ayrımı yapmak, hastanın gereksiz korkusunu azaltır. Raporunda grade 1 yazan hasta “önemsiz” diye geçiştirilmemeli; grade 2 yazan hasta da otomatik olarak ameliyatlık kabul edilmemelidir. Her hastanın görüntüsü, muayenesi ve hayatı birlikte değerlendirilir.

Tekirdağ, Trakya ve İstanbul Avrupa Yakası için değerlendirme

Muayenehane adresi: Asil Plaza, Hürriyet, Akgün Sk. No:3-5 K:2, 59030 Süleymanpaşa/Tekirdağ. Telefon: 0507 655 59 59. E-posta: iletisim@drbilgehan.com.

Tekirdağ merkezli değerlendirme; Çorlu, Çerkezköy, Lüleburgaz, Kırklareli, Edirne, Keşan, Silivri ve İstanbul Avrupa Yakası’ndan gelen hastalarda MR raporu, muayene bulguları, günlük yaşam etkisi ve tedavi beklentilerini aynı masada toplar.