torasik outlet sendromu

Kolunuzda, özellikle başınızın üzerine kaldırdığınızda veya ağır bir şey taşıdığınızda artan, açıklanamayan bir ağrı, uyuşma, karıncalanma veya güçsüzlük mü var? Elinizde soğukluk, şişme veya renk değişikliği oluyor mu? Boyun fıtığı, karpal tünel sendromu gibi yaygın tanılar için yapılan testleriniz (MR, EMG) sürekli normal çıkıyor ama şikayetleriniz bir türlü geçmiyor mu? Eğer bu senaryo size tanıdık geliyorsa, sorun omurganızda veya el bileğinizde değil, boynunuz ile omzunuz arasındaki geçitte olabilir. Bu duruma, tıbbın en büyük tanı bulmacalarından biri olan Torasik Outlet Sendromu (TOS) denir. Bu yazıda, bu karmaşık sendromun ne olduğunu, belirtilerinin neden bu kadar kafa karıştırıcı olduğunu, tanısının nasıl konulduğunu ve modern tıbbın sunduğu tedavi yöntemlerini inceleyeceğiz.

“Torasik Outlet”(Torasik Çıkış), aslında tek bir nokta değil, köprücük kemiği (klavikula), birinci kaburga ve boyun kasları (skalen kaslar) arasında kalan, anatomik bir geçit bölgesidir. Bu bölge, kolumuzun ve elimizin yaşamsal fonksiyonlarını sağlayan yapıların geçtiği, son derece yoğun ve dar bir “trafik kavşağı” gibidir. Bu kavşaktan üç ana yapı geçer:

1. Brakial Pleksus: Kollarımızın ve ellerimizin tüm hareketini ve duyusunu kontrol eden büyük bir sinir ağı.

2. Subklavyen Arter: Kola temiz kan taşıyan ana atardamar.

3. Subklavyen Ven: Koldaki kirli kanı kalbe geri getiren ana toplardamar.

Torasik Outlet Sendromu, bu dar kavşakta, yukarıda sayılan bir veya daha fazla yapının, çevre kemik veya yumuşak dokular tarafından sıkıştırılması sonucu ortaya çıkar.

Sıkışan yapıya göre, TOS’un birbirinden çok farklı belirtilerle seyreden üç ana tipi vardır:

1. Nörojenik Torasik Outlet Sendromu (Sinir Sıkışması Tipi): En yaygın görülen tiptir ve tüm vakaların %90-95‘ini oluşturur. Burada sıkışan yapı, brakial pleksus sinir ağıdır. Belirtileri genellikle sinsi ve kafa karıştırıcıdır:

   • Boyundan omuza, kola ve parmaklara (özellikle 4. ve 5. parmaklara) yayılan ağrı, uyuşma, karıncalanma olabilir.

   • Ellerde güçsüzlük, beceriksizlik ve ince motor becerilerde bozulma gelişebilir.

   • Semptomlar genellikle kolu yukarı kaldırma (saç kurutma, raftan bir şey alma gibi) veya taşıma aktiviteleri ile artar.

2. Venöz Torasik Outlet Sendromu (Toplardamar Sıkışması Tipi): Tüm vakaların yaklaşık %3-5’ini oluşturur. Subklavyen ven sıkışır. Belirtileri genellikle ani ve dramatiktir:

   • Kolda, özellikle efor sonrası, aniden başlayan şişme, morarma ve ağrı.

   • Bu durum, damar içinde pıhtı oluşmasına (Paget-Schroetter Sendromu veya “efor trombozu”) yol açabilir ve acil tıbbi müdahale gerektirir.

3. Arteryel Torasik Outlet Sendromu (Atardamar Sıkışması Tipi): En nadir (<%1) ancak en ciddi tiptir. Subklavyen arter sıkışır. Belirtileri şunları içerir:

   • Kolda soğukluk, solukluk, nabız zayıflığı ve çabuk yorulma oluşur.

   • Kronik sıkışma, damar duvarında anevrizma (balonlaşma) veya pıhtı oluşumuna yol açarak kola pıhtı atmasına neden olabilir.

Torasik Outlet Sendromu Neden Olur?

• Anatomik ve Doğuştan Faktörler: En sık görülen nedenlerden biri, normalde olmaması gereken ekstra bir boyun kaburgasının (servikal kot) varlığıdır. Bu kemik yapı, sinirler ve damarlar için olan alanı doğal olarak daraltır.

• Travma: Geçirilmiş bir trafik kazası (özellikle kamçı yaralanması), köprücük kemiği kırığı veya omuz travması, bölgedeki anatominin bozulmasına ve yara dokusu oluşumuna neden olabilir.

• Tekrarlayan Hareketler ve Kötü Postür: Özellikle kolların sürekli baş üzerinde kullanıldığı meslekler (boyacılar, elektrikçiler) veya sporlar (yüzme, voleybol, beyzbol) boyun ve omuz kaslarının (skalen kaslar, pektoralis minor) aşırı gelişmesine veya kısalmasına neden olarak sinirlere bası yapabilir. Postür bozuklukları da bu alanı daraltabilir.

Torasik Outlet Sendromu Tanı Yolculuğu

TOS’un, özellikle de en yaygın tipi olan Nörojenik Torasik Outlet Sendromunun tanısını koymak son derece zordur. Bunun nedeni, belirtilerinin boyun fıtığı, karpal/kubital tünel sendromları, omuz sorunları gibi birçok başka durumu taklit etmesi ve genellikle standart testlerin normal çıkmasıdır. Nörojenik Torasik Outlet Sendromu, büyük ölçüde bir “dışlama tanısıdır”. Yani hekim, benzer belirtilere yol açabilecek diğer tüm olası hastalıkları (MR ile fıtık, EMG ile diğer sinir sıkışmaları vb.) eledikten sonra bu tanıya ulaşır. 

Tanıdaki en önemli araç fizik muayenedir. Hekim, Adson testi, Wright testi, Roos testi gibi, kolu belirli pozisyonlara getirerek sıkışmayı provoke eden özel muayene manevraları uygular. Bu testler sırasında semptomların ortaya çıkması veya nabzın kaybolması, tanıya yönelik güçlü ipuçları verir. Boyun röntgeni, bir servikal kotu (ekstra kaburga) göstermede önemlidir. Doppler ultrason, anjiyografi veya venografi, damarsal Torasik Outlet Sendromu tiplerinde damarlardaki basıyı ve pıhtıyı göstermek için kullanılır. Nörojenik Torasik Outlet Sendromunda ise EMG/sinir ileti çalışmaları genellikle normaldir, çünkü sinir sürekli değil, pozisyonel olarak sıkışır.

Torasik Outlet Sendromu Tedavi Seçenekleri

Tedavi, TOS’un tipine ve şiddetine göre değişir.

Konservatif Tedavi

Nörojenik Torasik Outlet Sendromunda, tedavinin mutlak temel taşı, bu konuda uzmanlaşmış bir fizyoterapist tarafından yönetilen, kişiye özel bir fizik tedavi programıdır. Hastaların %70-80’i, cerrahiye gerek kalmadan bu yöntemle belirgin bir iyileşme sağlar. Program şunları içerir:

• Postür Eğitimi: Omuzları geride ve aşağıda tutarak, torasik çıkış alanını doğal olarak genişletmek.

• Germe Egzersizleri: Sıkışmaya neden olan gergin kasları (ön skalen kaslar, pektoralis minor) uzatmak.

• Güçlendirme Egzersizleri: Omuz ve kürek kemiğini stabilize eden kasları (romboidler, serratus anterior, alt trapez) güçlendirmek.

• Nefes Egzersizleri: Diyafragmatik solunum, yardımcı solunum kasları olan skalen kasların aşırı kullanımını azaltır.

Girişimsel Tedaviler

Fizik tedaviye ek olarak, ultrason rehberliğinde skalen kasların içine yapılan Botulinum Toksin (Botoks) enjeksiyonları, bu kasları geçici olarak gevşeterek sinirler üzerindeki basıyı azaltabilir ve bir “fırsat penceresi” yaratabilir.

Cerrahi Tedavi (Torasik Outlet Dekompresyonu)

Cerrahi, genellikle şu durumlarda gereklidir

• Tüm venöz ve arteryel Torasik Outlet Sendromu vakalarında pıhtı ve anevrizma gibi ciddi komplikasyonları önlemek için cerrahi genellikle ilk tercihtir.

• En az 3-6 aylık yapılandırılmış ve kaliteli bir fizik tedavi programına yanıt vermeyen, şiddetli ve yaşam kalitesini bozan nörojenik Torasik Outlet Sendromu vakalarında.

Ameliyatın amacı, sıkışmaya neden olan anatomik yapıları kalıcı olarak ortadan kaldırmaktır. Bu genellikle birinci kaburganın çıkarılması (birinci kaburga rezeksiyonu) ve/veya bası yapan skalen kasların kesilmesi (skalenektomi) işlemlerini içerir. Ameliyat, köprücük kemiğinin üstünden (supraklaviküler), koltuk altından (transaksiller) veya göğüs duvarından (transtorasik) yaklaşımlarla yapılabilir.