tarsal tünel sendromu

Ayak tabanınızda veya parmaklarınızda, özellikle uzun süre ayakta durduktan sonra veya geceleri artan, yanıcı ve keskin bir ağrı mı hissediyorsunuz? Ayak bileğinizin iç tarafına dokunduğunuzda, parmak uçlarınıza kadar yayılan bir elektriklenme mi oluyor? Bu belirtiler, ayak tabanındaki en büyük sinir olan posterior tibial sinirin, ayak bileğindeki dar bir geçitte sıkışmasıyla ortaya çıkan Tarsal Tünel Sendromu‘nun etkisi olabilir. Bu yazıda, bu durumun ardındaki anatomik nedenleri, kimlerin risk altında olduğunu ve atellerden enjeksiyonlara ve modern cerrahiye uzanan etkili tedavi yöntemlerini bilimsel kanıtlarla inceliyoruz.

Ayak Bileğindeki Dar Geçit: Tarsal Tünel Nedir?

Tarsal Tünel, ayak bileğimizin iç tarafında, medial malleolus (iç ayak bileği kemiği çıkıntısı) ile topuk kemiği (kalkaneus) arasında oluşan, fibröz bir bağ dokusu olan fleksör retinakulum tarafından üstü kapatılmış, dar bir anatomik kanaldır. Bu tünelin içinden, parmakları büken tendonlarla birlikte, ayak tabanının tüm duyusunu kontrol eden ve adeta bir “ana iletişim kablosu” gibi görev yapan posterior tibial sinir geçer. 

Tarsal Tünel Sendromu, bu dar tünelin içindeki herhangi bir nedenle basıncın artması ve bunun sonucunda hassas posterior tibial sinirin sıkışmasıyla ortaya çıkan bir nöropatidir. Tıpkı el bileğindeki Karpal Tünel Sendromu gibi, sinirin sıkışmasıyla kan dolaşımı bozulur ve sinyal iletimi etkilenerek tipik nöropatik belirtilere yol açar. Tarsal Tünel Sendromunun prevalans ve insidansı kesin olarak belirlenmemiştir; nadir görülen ve sıklıkla tanıda atlanabilen bir klinik tablodur. Vaka serilerinde kadınlarda daha sık bildirildiği ve her yaşta görülebileceği aktarılmıştır

Tarsal Tünel Sendromu Nedenleri: Tünel Neden Daralır?

Nedenler intrinsik (retinakulum hipertrofisi, tenosinovit, osteofit, perinöral fibrozis, ganglion kisti, variköz ven, lipom, neoplaziler gibi hacim kaplayan lezyonlar) ve ekstrinsik (travma, uygunsuz ayakkabı, pes planus gibi biyomekanik bozukluklar, ödem, diyabet, romatolojik hastalıklar, post-cerrahi skar) olarak iki grupta toplanır. 

Çoğu yayında olguların önemli kısmında belirli bir neden saptanabildiği, azımsanmayacak oranda idiopatik olgunun da bulunduğu belirtilmiştir. Diyabetik nöropati ile eşlik olabileceği akılda tutulmalıdır. Karpal Tünel Sendromu’ndan farklı olarak, Tarsal Tünel Sendromu vakalarının önemli bir kısmı, altta yatan spesifik bir nedene bağlıdır.

 En yaygın nedenler şunlardır:

1. Travma: Ayak bileği burkulmaları, kırıkları veya bu bölgede gelişen şişlik ve ödem, tünel içindeki basıncı artırabilir.

2. Yapısal Faktörler: Düztabanlık (pes planus), en sık görülen yapısal risk faktörüdür. Ayak kemerinin çökmesi, Tarsal Tünel’deki yapıların gerilmesine ve sinirin sıkışmasına neden olur.

3. Kitle Lezyonları: Tünel içinde yer kaplayan her türlü kitle, sinire bası yapabilir. Bunlar arasında en sık görülenler ise ganglion kistleri, lipomlar (yağ bezeleri) ve ayak bileğindeki varisli damarlardır.

4. Tendon Problemleri: Ayak parmaklarını hareket ettiren tendonların kronik iltihaplanması (tenosinovit), şişerek tünel içindeki alanı daraltabilir.

5. Sistemik Hastalıklar: Diyabet, romatoid artrit gibi hastalıklar, sinirleri basıya ve hasara daha yatkın hale getirebilir.

Tarsal Tünel Sendromunda Belirtiler ve Tanı

Tarsal Tünel Sendromu tanısı, hastanın anlattığı tipik öykü ve dikkatli bir fizik muayene ile konulur.

• Klasik Belirtiler:

  • Ayak tabanında ve parmaklarda yanıcı, keskin veya künt bir ağrı ve uyuşma. Bu ağrı genellikle geceleri artar ve hastayı uykudan uyandırabilir.

  • Ayakta durmak, uzun süre yürümek veya koşmak gibi aktivitelerle semptomların kötüleştiği bilinir.

  • Ayak bileğini hareket ettirmek veya dinlenmekle ağrı bir miktar azalabilir.

  • En ileri evrede, ayak tabanındaki kaslarda güçsüzlük ve atrofi görülebilir.

• Fizik Muayene: Hekim, tanıyı desteklemek için Tinel Testi yapar. Ayak bileğinin iç tarafında, posterior tibial sinirin geçtiği bölgeye hafifçe vurulduğunda, ayak tabanına veya parmak uçlarında elektriklenme hissi veya karıncalanma olması, sinir sıkışmasının bu bölgede olduğunu doğrular. Tinel (+) bulgusu cerrahi yanıtı öngörmek için değerli kabul edilir. Dorsifleksiyon-eversiyon testi 10 sn germe ile semptomları provoke eder; literatürde hastaların %80+’inde pozitif bulunduğunu gösteren yayınlar mevcuttur.

• Elektromiyografi (EMG): Bu test, tanıyı kesinleştirmek ve sinirdeki hasarın derecesini objektif olarak ölçmek için “altın standart” tetkiktir.

• MR: Tarsal Tünel Sendromu için duyarlı olmayabilir; ancak hacim kaplayan lezyonları ve alternatif patolojileri saptamada değerlidir 

Tarsal Tünel Sendromunda Tedavi Seçenekleri: Adım Adım Yaklaşım

Tedavi, hastalığın şiddetine ve altta yatan nedenin olup olmadığına göre basamaklı bir yol izler.

KonservatiF Tedaviler

Hafif ve orta dereceli TTS vakalarının çoğunda ilk tercih her zaman ameliyatsız yöntemlerdir.

• Aktivite Modifikasyonu ve Dinlenme: Ağrıyı artıran uzun yürüyüşler ve yorucu aktivitelerden kaçınmak önerilir.

• Ortopedik Destekler ve Ayakkabılar: Özellikle düztaban olan hastalarda, ayağın biyomekaniğini düzelten özel tabanlıklar (ortezler) ve uygun, destekleyici ayakkabılar kullanmak, Tarsal Tünel’deki sinir üzerindeki gerilimi ve basıyı azaltmada çok etkilidir.

• Fizik Tedavi: Tendonları germe ve ayak kaslarını güçlendirme egzersizleri faydalıdır.

• İlaç Tedavisi: Nöropatik ağrı için gabapentin gibi ilaçlar ve akut dönemdeki ağrı için non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar reçete edilebilir.

Kortikosteroid Enjeksiyonları

Konservatif yöntemlere yanıt vermeyen hastalarda, tünel içindeki iltihabı ve ödemi azaltmak için ultrason rehberliğinde yapılan kortizon enjeksiyonları, sinir üzerindeki basıyı hafifleterek geçici bir rahatlama sağlayabilir. Ultrason rehberliği, bu işlemde sinire veya yakındaki damarlara zarar vermemek için hayati önem taşır.

Cerrahi Tedavi

En az 3-6 aylık etkili bir konservatif tedaviye yanıt vermeyen, EMG’de orta-ileri derecede hasar saptanan veya tüneli daraltan bir kist/lipom gibi anatomik bir nedenin varlığında, cerrahi en etkili ve kalıcı çözümdür.

• Prosedür (Tarsal Tünel Gevşetme): Ayak bileğinin iç tarafından yapılan küçük bir kesi ile tünelin çatısını oluşturan fleksör retinakulum tamamen kesilir. Bu, tüneli genişleterek posterior tibial siniri üzerindeki baskıyı kalıcı olarak ortadan kaldırır.