torakal ve lomber
kanal daralması
spinal stenoz

Omurgamız içinde beyinden gelen tüm emirleri taşıyan çok değerli bir yapı taşımaktadır. Bu yapı bildiğiniz gibi omuriliktir. Omurganın en önemli vazifelerinnden birisi de omuriliği korumaktır. Peki ya bir noktadan sonra omuriliğe bası yapan durum onu korumak ile görevli omurga ve ekleri olursa. İşte bu duruma kanal darlığı yani tıbbi adı ile “spinal stenoz” denilir. Bu daralma, omurganın en hareketli ve en çok yük taşıyan bölgesi olan belde (lomber) meydana geldiğinde farklı, en korunaklı ve en az hareketli bölgesi olan sırtta (torakal) meydana geldiğinde ise bambaşka ve çok daha ciddi sonuçlara yol açabilir. Bu yazıda, hem bel bölgesindeki kanal darlığını yani lomber spinal stenozu hem de sırt bölgesindeki kanal darlığı yani torakal spinal stenozu inceleyeceğiz.

Omuriliğin içinden geçtiği kanalı bir su borusu gibi düşündüğünüzde bu borunun içinde sürekli farklı bölgelerden taşların birikmesi ve neticesinde bu borunun iç çapının daralması durumu özetleyen güzel bir metafordur. Lomber spinal stenoz olarak adlandırdığımız bu kanal daralması durumu aslında tek bir tablo değildir. Bu daralma sadece sinir köklerinin çıktığı foramen adını verdiğimiz çıkış noktasında olabileceği gibi tüm kanalı sıkıştıracak şekilde de gelişebilir. Hatta bu durumlar birlikte de görülebilir. Bu sıkışıklığın konumu hem cerrahi yaklaşımı hem de hastadaki bulguları etkileyen önemli faktörlerden birisidir. 

Genelde yaşlanma ile ortaya çıksa da çok çok nadiren doğuştan gelen sebeplerle de görülebilir. Bu durumun temel sebebi omurgada yaşlanmaya bağlı meydana gelen dejenerasyon süreçleridir. Bu değişiklikler arasında intervertebral disk yüksekliğinde kayıp, osteofitlerin oluşması ve kanalı daraltması, ligamentum flavum büyümesi ve faset eklem hipertrofisi gibi süreçler mevcuttur.  Bu süreci başlatan ilk adımın dejeneratif disk hastalığı olduğu düşünülmektedir. Bu dejenerasyon süreci sonrasında omurganın biyomekaniğinde bozulma meydana gelir ve bu bozulma ile yanlış yüklenmeye bağlı olarak omurga bir yanıt oluşturur. Bu yanıt yükü daha çok taşımak üzere yapıların büyümesidir yani hipertrofiye uğramasıdır. Bu hipertrofi yalnızca kanalın dışına doğru değil içeri doğruda bir büyüme olması anlamına gelir ve neticede sinirin geçmesi gereken kanalda artık sert kemik ve ligaman yapıları yer kaplamaya başlar.

Lomber Spinal Stenoz (Belde Kanal Daralması) Belirtileri 

Lomber spinal stenozun en yaygın klinik belirteci, yürüme güçlüğü yani nörolojik kladikasyodur. Buna ek olarak bel ağrısı, bacak ağrısı da klinik şikâyetler arasındadır. Bu yürüme güçlüğü kişinin yürümesinde adım adım ve süreğen bir azalmayı temsil eder. Örneğin önceden 2 kilometre hiç yorulmadan yürüyebilen bir hasta bir süre sonra daralma arttıkça 1 kilometrede dinlenme ihtiyacı hissedecektir. Bu dinlenme sırasında ellerini dizlerine koyarak öne eğilme hareketi çok tipik bir bulgudur. Bu hareketle aslında daralan kanalı genişletme eğilimi vücut tarafından gerçekleştirilir ve böylece hasta dinlenirken ağrılarının azaldığını ifade eder. 

Tanısal kriterleri arasında, yürürken bacak ağrısı olması, yürürken bu öne eğilme hareketi ile rahatlama, oturduğunda ağrının hafiflemesi, dinlendiğinde rahatlama oldukça önemli yer tutar. Ayrıca önemli bir diğer konu da bu hastalığın ayırıcı tanılarından olan bacaklardaki damar problemlerini ekarte etmek için ayak nabızlarının normal olmasını incelemektir.

 Lomber stenozun en tipik belirtisi, “nörojenik kladikasyo” adı verilen durumdur.

• Nasıl Hissedilir? Hasta yürümeye başladığında genellikle bir sorunu yoktur. Ancak belirli bir mesafe yürüdükten sonra (örneğin, 100-200 metre), her iki bacakta ağrı, uyuşma, karıncalanma, kramp ve yorgunluk hissi başlar. Bu his o kadar rahatsız edici hale gelir ki, hasta durmak, oturmak veya öne doğru eğilmek zorunda kalır. Kısa bir süre dinlendikten sonra belirtiler geçer ve hasta tekrar yürümeye başlayabilir, ta ki aynı mesafede belirtiler yeniden ortaya çıkana kadar. Hastalar, öne doğru eğilmenin rahatlattığını fark ettikleri için, genellikle bir alışveriş arabasına veya yürütece yaslanarak çok daha uzun mesafeler yürüyebildiklerini ifade ederler.

Lomber Spinal Stenoz Bel Kanal Darlığında Tedavi Seçenekleri

Lomber stenoz genellikle yavaş ilerler ve hayati bir tehlike oluşturmaz. Bu nedenle tedavi, hastanın yaşam kalitesini artırmaya yönelikti.

Fizik Tedavi ve İlaç Tedavisi: ağrıyı kontrol altına almak için değerlidir.

• Epidural Steroid Enjeksiyonları: Sıkışan sinirlerin etrafındaki iltihabı baskılayarak geçici ama etkili bir rahatlama sağlayabilir.

• Cerrahi Tedavi: Konservatif tedavilerin başarısız olduğu, ilerleyici kuvvet kaybının geliştiği ve hastanın yürüme mesafesinin yaşam kalitesini ciddi şekilde bozacak kadar kısaldığı durumlarda cerrahi en etkili çözümdür. Burada cerrahi karar için hastalarımda özellikle üzerinde durduğum konu konforlu bir şekilde yürüme mesafeleridir. Gündelik yaşamlarını yerine getirecek mesafede yürüyemeyen ve yaşam konforunda ciddi azalma görülen hastalar için cerrahi önemli bir tedavi seçeneğidir. Bu cerrahinin amacı bası altındaki siniri rahatlatmaktır. Yani tıbbi adı ile dekompresyon. Ancak bu dekompresyon sonrası, omurganın stabilitesi bozulursa bu durumda omurgayı sabitlemek için vida takılması ve füzyon süreçleri tedaviye eklenebilir. (Bknz: Enstrümanlı Kanal Daralması Ameliyatı) 

• Bunun yanı sıra uygun vakalarda özel bir teknik ile bu ameliyat daha küçük bir kesiden ve kemiğin altına girerek üstteki kısmının korunduğu bir cerrahi teknik ile de gerkçekleştirilebilir. (Bknz: Vidasız Kanal Daralması Ameliyatı)

Torakal Spinal Stenoz (Sırtta Kanal Daralması)

Bu, spinal stenozun çok daha nadir görülen ancak potansiyel olarak çok daha tehlikeli olan formudur. Sırt bölgesindeki omurilik kanalı, anatomik olarak zaten en dar olan bölgedir ve içinde doğrudan omurilik bir bütün olarak bulunur. Bu nedenle, bu bölgedeki bir daralma, bacaklara giden sinir demetinden ziyade, doğrudan omuriliğin kendisine bası yapar.

Torakal stenoz, doğrudan omuriliğin fonksiyonlarını bozduğu için “miyelopati” adı verilen ciddi bir nörolojik tabloya yol açar. Belirtiler genellikle sinsi başlar ve yavaşça ilerler. En sık ve en önemli belirti yürüme güçlüğü ve denge bozukluğudur. Hastalar bacaklarında artan bir sertlik (spastisite), adımlarını atarken zorlanma ve dengesizlik hissederler. Yürüyüşleri “robot gibi” veya “makaslayarak” olabilir. 

Ayaklardan başlayıp yavaş yavaş yukarı doğru çıkan uyuşma ve karıncalanma hissedilebilir. İlerleyen evrelerde bacaklarda ilerleyici güçsüzlük ve nadiren de olsa idrar/gaita kontrolü sorunları oluşabilir. Torakal miyelopati, beldeki ortaya çıkan nörojenik kladikasyonun aksine, ilerleyici ve kalıcı omurilik hasarına yol açabilen bir durumdur.

Torakal Spinal Stenozda Tedavi Seçenekleri

Torakal miyelopatinin doğal seyri genellikle ilerleyicidir. Yani, tedavi edilmediği takdirde hastanın yürümesi ve dengesi zamanla daha da kötüleşir.

• Konservatif Tedaviler: Torakal miyelopati tanısı konulduğunda, konservatif tedavilerin, hastalığın ilerlemesini durdurduğuna dair bir kanıt yoktur. Bu yöntemler, sadece hafif belirtileri olan ve ameliyat riski çok yüksek olan hastalarda düşünülebilir.

• Cerrahi Tedavi: Orta ve ileri derecede miyelopatisi olan veya belirtileri ilerleyen hastalar için standart tedavi cerrahidir. Cerrahinin buradaki birincil amacı, durumu “iyileştirmekten” ziyade, omurilik üzerindeki basıyı kaldırarak hastalığın daha da kötüye gitmesini durdurmak ve kalıcı felci önlemektir. Ameliyat sonrası hastaların bir kısmında yürüme ve dengede bir miktar düzelme görülse de, asıl hedef daha fazla nörolojik hasarı engellemektir. Cerrahi, genellikle “dekompresyon” ve sıklıkla omurgayı güçlendirmek için enstrümantasyon (vidalama) işlemlerini içerir.