sırt ve bel ağrıları

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

Bel ağrısının yaşam boyu prevalansı %60–80, yıllık prevalansı ise yaklaşık %30–40 olarak bildirilmektedir. Sırt ağrısının prevalansı bel ağrısına kıyasla daha düşük olsa da, özellikle ileri yaş ve osteoporoz varlığında klinik olarak anlamlı düzeydedir.

Önemli risk faktörleri şunlardır:

• Uzun süreli oturarak çalışma, ağır kaldırma ve tekrarlayıcı fleksiyon hareketleri

• Zayıf gövde kasları, postür bozuklukları

• Obezite ve sedanter yaşam tarzı

• Sigara kullanımı

• Psikososyal faktörler (depresyon, anksiyete, iş doyumsuzluğu)

• Osteoporoz, ileri yaş ve kadın cinsiyet (özellikle sırt ağrısında kompresyon kırıkları açısından)

Etiyoloji

1. Mekanik ve Dejeneratif Nedenler

• Lomber kas–ligament strain ve sprain

• Faset eklem artrozu

• Disk dejenerasyonu, protrüzyon ve herniasyon

• Spinal stenoz

• Sakroiliak eklem disfonksiyonları

• Postüral bozukluklar ve segmental instabilite

2. Torasik (Sırt) Bölgeye Özgü Nedenler

• Torasik kifoz artışı, postür bozuklukları

• Osteoporotik vertebra kompresyon kırıkları

• Skolyoz ve diğer deformiteler

• Costovertebral ve costotransversal eklem disfonksiyonu

3. Travmatik Nedenler

• Akut vertebra kırıkları

• Kas yırtıkları, ligaman yaralanmaları

• Yüksek enerjili travmalar (düşme, trafik kazası vb.)

4. Enflamatuvar, Enfeksiyöz ve Neoplastik Nedenler

• Ankilozan spondilit ve diğer spondiloartritler

• Diskit, vertebral osteomiyelit, epidural apseler

• Primer veya metastatik omurga tümörleri

5. Visseral ve Yansıyan Ağrılar

• Pankreas, safra yolları, aort disseksiyonu, pulmoner patolojiler

• Genitoüriner sistem kaynaklı ağrılar

Patofizyoloji

Mekanik yüklenme ve mikrotravmalar; disk, faset eklem, kas ve ligamanlarda yapısal bozulmaya neden olur. Disk dejenerasyonu sonucu nükleus pulpozusun su içeriğinin azalması, yük dağılımını bozar ve anulusta çatlaklara yol açar. Bu durum inflamatuvar mediatörlerin salınımını artırarak sinir köklerinde kimyasal ve mekanik irritasyona neden olur. Faset eklemlerinde gelişen kıkırdak kaybı ve kapsül distansiyonu, lokal nociseptörleri aktive eder. Kronikleşen ağrıda periferik sensitizasyona ek olarak santral sensitizasyon da gelişerek ağrının süregenleşmesi, emosyonel ve kognitif bileşenlerle beslenen kompleks bir tablo ortaya çıkar.

Klinik Bulgular

Bel ağrısı için:

• Lomber bölgede lokal ağrı, çoğu zaman mekanik özellikte (aktivite ile artan, istirahatle azalan)

• Bacağa yayılan ağrı, uyuşma, karıncalanma (radikülopati)

• Yürüme ile artan bacak ağrısı ve yorgunluk (nörojenik kladikasyon – spinal stenoz)

• Lomber hareket açıklığında kısıtlılık, paravertebral kas spazmı

Sırt ağrısı için:

• Torasik bölgede lokal hassasiyet ve ağrı

• Kaburga hareketiyle artabilen ağrı (kostovertebral eklem kaynaklı)

• İleri yaş ve travma öyküsünde ani başlayan, hareketle artan ağrı (kompresyon kırığı)

Kırmızı bayraklar (sırt ve bel ağrısında birlikte):

• Travma öyküsü

• Gece ağrısı, istirahatle geçmeyen şiddetli ağrı

• Ateş, açıklanamayan kilo kaybı

• İleri derecede nörolojik defisit, sfinkter disfonksiyonu

• Bilinen malignite öyküsü

Tanısal Yaklaşım

Anamnez: Ağrının başlangıcı, süresi, paterni, travma, kırmızı bayraklar ve psikososyal risk faktörleri ayrıntılı sorgulanmalıdır.

Fizik muayene:

• Duruş ve yürüyüş analizi

• Lomber ve torasik hareket açıklığının değerlendirilmesi

• Paravertebral kas spazmı ve palpasyonla hassasiyet

• Nörolojik muayene (motor, duyu, refleks, patolojik refleksler)

• Lasegue (straight leg raise), femoral sinir germe testleri (radikülopati için)

• Sakroiliak eklem ve faset provokasyon testleri

Görüntüleme:

• Direkt grafiler: Dizilim, deformite, osteofitler ve kompresyon kırıkları için ilk basamak

• MRG: Disk hernisi, stenoz, enfeksiyon, tümör ve yumuşak doku patolojilerinde tercih edilen yöntem

• BT: Özellikle kırık, kemik yapı detayları ve cerrahi planlamada

• Diğer: Osteoporoz açısından kemik dansitometrisi; enfeksiyon veya inflamasyon şüphesinde laboratuvar testleri (CRP, ESR, tam kan sayımı vb.)

Ayırıcı Tanı

• Miyofasiyal ağrı sendromu

• Fibromiyalji

• Koksartroz, diz artrozu ve alt ekstremite patolojilerine bağlı postüral ağrılar

• İç organ kaynaklı yansıyan ağrılar (kardiyak, abdominal, pelvik)

• Nörolojik hastalıklar (periferik nöropatiler, polinöropatiler vb.)

Tedavi

Konservatif Tedavi

Çoğu akut ve subakut sırt–bel ağrısı olgusu, ilk basamak konservatif tedavi ile düzelir.

• Farmakolojik:

  • NSAİİ’ler veya parasetamol

  • Kısa süreli kas gevşeticiler

  • Nöropatik ağrı ilaçları (belirgin radikülopati varsa)

  • Sınırlı süreli, dikkatli seçilmiş olgularda zayıf opioidler

• Fizik tedavi ve egzersiz:

  • Yüzeyel ısı uygulamaları, TENS ve diğer modaliteler

  • Gövde stabilizasyon egzersizleri (core strengthening)

  • Germe ve postür egzersizleri

  • Kademeli aerobik egzersiz programları

  • Özellikle kronik bel ağrısında hareketli kalmayı ve aktiviteye erken dönüşü teşvik eden yaklaşımlar

Psikososyal bileşeni belirgin olan kronik olgularda, bilişsel-davranışçı terapi ve multidisipliner ağrı yönetim programları hem ağrı algısını hem de işlev kaybını azaltabilir.

Girişimsel Tedaviler

Konservatif tedaviye dirençli, radiküler ağrı veya faset/sakroiliak kaynaklı ağrısı olduğu düşünülen hastalarda girişimsel yöntemler değerlendirilebilir:

• Lomber transforaminal veya interlaminar epidural steroid enjeksiyonları

• Faset eklem enjeksiyonları ve medial dal blokları

• Radyofrekans ablasyon (lomber faset veya sakroiliak eklem için)

• Sakroiliak eklem enjeksiyonları

• Tetik nokta enjeksiyonları (miyofasiyal bileşen belirgin olduğunda)

Bu işlemler, uygun endikasyon ve görüntüleme eşliğinde uygulandığında, özellikle radikülopatik ağrı ve faset/sakroiliak kaynaklı kronik bel ağrılarında kısa–orta vadede anlamlı ağrı azalması ve fonksiyonel iyileşme sağlayabilir.

Cerrahi Tedavi

Bel ağrısında cerrahi tedavi;

• Konservatif ve girişimsel tedavilere rağmen düzelmeyen ciddi radiküler ağrı,

• İlerleyici nörolojik defisit, cauda equina sendromu,

• Yapısal ve instabil kırıklar,

• Belirgin spinal stenoz
  gibi durumlarda gündeme gelir. Uygulanan cerrahiler arasında diskektomi, dekompresyon, füzyon ve deformite düzeltici işlemler yer almaktadır.

Sonuç

Sırt ve bel ağrısı, hem bireysel hem toplumsal düzeyde ciddi yük oluşturan, multifaktöriyel ve sıklıkla kronikleşebilen klinik tablolardır. Etkin yönetim; kırmızı bayrakların erken tanınmasını, gereksiz görüntülemeden kaçınılarak akılcı tanısal yaklaşımı, basamaklı ve kanıta dayalı tedavi stratejilerini gerektirir. Akut ve subakut olguların büyük bir kısmı konservatif tedaviden fayda görürken, uygun hastalarda girişimsel ve cerrahi tedaviler önemli ek seçenekler sunmaktadır. Bireyselleştirilmiş, biyopsikososyal modele dayalı ve multidisipliner bir yaklaşım, sırt ve bel ağrısı yönetiminde başarıyı artırmakta ve hastaların yaşam kalitesini anlamlı düzeyde iyileştirmektedir.