romatoid artrit

Romatoid Artrit dendiğinde, çoğumuzun aklına sabahları tutuklukla uyanan, şişmiş ve ağrılı el, el bileği ve ayak eklemleri gelir. Ancak bu otoimmün fırtınanın, yani vücudun bağışıklık sisteminin kendi dokularına saldırdığı bu kronik iltihaplı hastalığın, sessiz ama çok daha tehlikeli bir cephesi daha vardır: Omurga. Özellikle de başımızı taşıyan ve en hareketli bölge olan boyun omurgası, Romatoid Artrit’in en önemli hedeflerinden biridir. Bu tutulum, basit bir boyun ağrısından, omurilik basısına ve kalıcı nörolojik hasara kadar uzanabilen ciddi sonuçlar doğurabilir. Bu yazıda, Romatoid Artrit’in omurgayı, özellikle de boynu nasıl etkilediğini, ortaya çıkan tehlikeli instabiliteleri ve en önemlisi, ilaç tedavilerinin bu tabloya nasıl etkidiğini ve cerrahinin rolünü bilimsel kanıtlarla inceleyeceğiz.

Romatoid Artrit, temel olarak “sinovyal” eklemleri, yani içinde eklem sıvısı ve bir zar (sinovyum) bulunan eklemleri hedef alan bir hastalıktır. El ve ayak parmaklarımız bu tür eklemlerle doludur. Omurgamıza baktığımızda ise, sırt (torakal) ve bel (lomber) omurları arasındaki ana bağlantılar, sinovyal eklemlerden ziyade, diskler aracılığıyla sağlanır. Ancak, boyun omurgası, özellikle de baş ile ilk iki boyun omuru (C1-Atlas ve C2-Aksis) arasındaki bağlantılar, hareketliliği sağlayan zengin sinovyal eklemler içerir. İşte bu yüzden Romatoid Artrit, omurganın diğer kısımlarını büyük ölçüde es geçerken, boyun omurgasını sıklıkla ve şiddetli bir şekilde tutar.

Romatoid Artritin boyun omurgasındaki yıkım etkisi iki ana mekanizma üzerinden ilerler:

1. Pannus Formasyonu: Romatoid Artritte, inflame sinovyal zar (sinovyum), kontrolsüz bir şekilde büyüyerek “pannus” adı verilen istilacı, anormal bir doku kitlesi oluşturur. Bu pannus, adeta bir tümör gibi davranarak, çevresindeki kıkırdak, kemik ve bağ dokularını yavaş yavaş eritir ve yok eder.

2. Ligamentöz Gevşeklik ve İnstabilite: Pannusun en çok zarar verdiği yapılar, omurları bir arada tutan güçlü bağlardır (ligamentler). Bu bağlar, adeta bir geminin direğini tutan halatlar gibidir. Romatoid Artrit bu halatları erittiğinde veya gevşettiğinde, omurlar artık birbirine sıkıca bağlı kalamaz ve birbirleri üzerinde anormal şekilde hareket etmeye, yani kaymaya (subluksasyon) başlarlar. Bu duruma “instabilite” denir.

Romatoid Artrite bağlı boyun instabilitesi, yerine göre üç ana tipte karşımıza çıkar:

1. Atlantoaksiyel Subluksasyon: En sık görülen tiptir. Birinci (Atlas) ve ikinci (Aksis) boyun omurları arasındaki bağların gevşemesi sonucu, C1 omurunun C2 üzerinde öne doğru kaymasıdır. Bu kayma, dens adı verilen C2 omurunun arkasındaki kemik çıkıntının omuriliğe bası yapmasına neden olabilir.

2. Subaksiyel Subluksasyon : C2’nin altındaki (C3-C7) boyun omurlarının, bir merdiven basamağı gibi, birbirleri üzerinde öne doğru kaymasıdır.

3. Vertikal Subluksasyon (Baziler İnvajinasyon): En ciddi ve en tehlikeli tiptir. C1 ve C2 arasındaki bağların tamamen harap olması sonucu, ikinci boyun omurunun yukarı doğru, kafatası tabanındaki beyin sapına doğru yer değiştirmesidir. Bu, doğrudan beyin sapı basısına yol açabilir.

Romatoid Artrit ve Omurga Belirtileri

Romatoid Artritli bir hastada boyun tutulumunun belirtileri, basit bir mekanik ağrıdan, hayatı tehdit eden nörolojik tablolara kadar değişebilir:

• Boyun Ağrısı: Genellikle ense kökünde, başın arkasına yayılan (oksipital nevralji benzeri) ağrı oluşturabilir.

• Miyelopati Belirtileri: İnstabilite sonucu omuriliğin bası altında kalmasıyla ortaya çıkan ve “kırmızı bayrak” kabul edilen ciddi belirtilerdir:

  • Ellerde uyuşma, beceriksizlik (düğme ilikleme, yazı yazma gibi ince işlerde zorlanma) gelişmesi,

  • Yürümede dengesizlik, “sarhoş gibi yürüme”, sık sık düşme ortaya çıkması.

  • Kollarda ve bacaklarda ilerleyici güçsüzlük ve sertlik (spastisite) oluşması, 

  • Bazen boynu öne eğince tüm omurga boyunca yayılan elektrik çarpması hissi (Lhermitte belirtisi) görülmesi bu belirtilerdendir. 

Miyelopati, ilerleyici ve kalıcı hasara yol açabilen bir durum olduğu için acil tıbbi değerlendirme gerektirir.

Romatoid Artritte Tedavi

Biyolojik ilaçların olmadığı dönemde, Romatoid Artritin ilerlemesi durdurulamıyordu ve hastaların önemli bir kısmı (%10-20’si) ciddi boyun instabilitesi ve miyelopati nedeniyle cerrahiye gitmek zorunda kalıyordu. Günümüzde, Romatoid Artrite bağlı boyun sorunlarının tedavisinin temel taşı, altta yatan ana hastalığın agresif bir şekilde kontrol altına alınmasıdır. Hastalığı Modifiye Eden Anti-romatizmal İlaçlar (DMARD’lar), özellikle de Metotreksat ve Biyolojik Ajanlar (TNF-alfa inhibitörleri gibi), Romatoid Artritin yıkıcı etkisini durdurarak pannus oluşumunu ve ligament hasarını büyük ölçüde engellemiştir. Bu ilaçların yaygın kullanımı sayesinde, ciddi boyun instabilitesi gelişen ve cerrahiye ihtiyaç duyan hasta sayısı dramatik bir şekilde azalmıştır.

Ne Zaman Ameliyat Gerekir ?

Cerrahi, artık son çare olarak, sadece çok spesifik ve ciddi durumlarda düşünülür:

İlerleyici nörolojik hasar bulguları (miyeloradikülopati) gelişen hastalarda, ciddi omurilik basısı durumunda, geri döndürülemez ve ilerleyici ciddi instabilite durumlarında cerrahi gerekli bir durum haline gelir.

• Cerrahi Yöntem: Ameliyatın amacı, dekompresyon (omurilik üzerindeki basıyı kaldırmak) ve stabilizasyon/füzyon (kayan omurları vidalarla sabitleyip birbirine kaynatmak)‘dur. Romatoid Artritte en sık uygulanan cerrahi, ense bölgesinden yapılan ve kafatası tabanını üst boyun omurlarına titanyum vidalar, çubuklar ve kemik greftleri ile sabitleyen Oksipitoservikal Füzyon ameliyatıdır.