multipl skleroz (MS)
ilişkili nöropatik ağrı

Multipl Skleroz (MS) ile yaşamak, sadece yorgunluk, uyuşma veya yürüme güçlüğü gibi fiziksel zorluklarla mücadele etmek değildir. Bu mücadelenin, genellikle dışarıdan görünmeyen, ancak hastanın günlük yaşamını, ruh halini ve umudunu derinden etkileyen bir başka cephesi daha vardır: Ağrı. Uzun yıllar MS’in “ağrısız” bir hastalık olduğu düşünülse de, MS hastalarının yarısından fazlasının hayatının bir noktasında deneyimlediği, en yaygın ve en rahatsız edici semptomlardan birisi ağrıdır. Bu ağrı, basit bir kas sızısından çok daha fazlasıdır; bazen sinir sistemindeki hasarın doğrudan bir yankısı, bazen de vücudun bu hasara verdiği ikincil bir tepkidir. Bu yazıda, MS ilişkili ağrının nedenlerini ve modern tıbbın sunduğu tedavi stratejilerini bilimsel açıdan inceleyeceğiz.

Multipl Skleroz, merkezi sinir sisteminde (beyin ve omurilik), sinir liflerini koruyan ve sinyallerin hızlı iletilmesini sağlayan miyelin kılıfına bağışıklık sisteminin saldırması sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır. Tıpkı bir elektrik kablosunun etrafındaki plastiğin hasarlanması gibi, miyelin kılıfı da hasar görür. Bu hasar, sinirlerin hem sinyal iletememesine (güçsüzlük, uyuşma gibi negatif belirtiler) hem de kendi kendilerine anormal sinyaller üretmesine (ağrı, yanma gibi pozitif belirtiler) neden olur.

MS’te görülen ağrılar, temel olarak iki ana kategoriye ayrılır:

Nöropatik Ağrı

Bu, doğrudan Multipl Sklerozun neden olduğu miyelin hasarından (demyelinizasyon) kaynaklanan, sinir sisteminin kendisinin ürettiği bir ağrıdır. Standart ağrı kesicilere genellikle yanıt vermez. İki ana şekilde ortaya çıkar:

• Sürekli Nöropatik Ağrı: En sık görülen ağrı tipidir. Genellikle bacaklarda ve ayaklarda sürekli, rahatsız edici bir yanma, iğne batması, donma veya kaşınma hissi olarak tarif edilir. Geceleri kötüleşme eğilimindedir.

• Ataklar Halinde Nöropatik Ağrı: Aniden başlayan, çok kısa süren, çok şiddetli ve tekrarlayan ağrı ataklarıdır. Multipl Skleroz (MS) için çok tipik olan iki formu vardır:

  • Trigeminal Nevralji: Yüzün bir yarısında, aniden ortaya çıkan, elektrik çarpması veya şimşek çakması gibi tarif edilen dayanılmaz ağrı ataklarıdır. Multipl Skleroz (MS) hastalarında görülme oranı, genel popülasyona göre yaklaşık 20 kat daha fazladır.

  • Lhermitte Belirtisi (Lhermitte’s Sign): Hastanın başını öne eğmesiyle, enseden başlayıp omurga boyunca aşağı doğru yayılan, elektrik çarpması benzeri, karıncalanma hissidir. Bu, boyun omuriliğindeki miyelin hasarının bir işaretidir ve oldukça rahatsız edicidir.

Nosiseptif Ağrı

Bu ağrı, doğrudan sinir hasarından kaynaklanmaz, Multipl Skleroz’un neden olduğu fiziksel zorluklara vücudun verdiği mekanik bir yanıt olarak ortaya çıkar.

• Kas-İskelet Sistemi Ağrıları: Denge sorunları, güçsüzlük veya spastisite nedeniyle anormal yürüme (topallama), vücudun bir tarafına daha fazla yük bindirme gibi durumlar, zamanla bel, kalça ve diz eklemlerinde mekanik ağrılara yol açar.

• Spastisiteye Bağlı Ağrı: Kaslardaki aşırı sertlik ve istemsiz, ağrılı kasılmalar, özellikle geceleri bacaklarda şiddetli kramplara neden olabilir.

• Optik Nevrit Ağrısı: Göz sinirinin iltihaplanması olan optik nevrit atağı sırasında, göz hareketleriyle artan, gözün arkasında hissedilen künt bir ağrı.

Ağrı, Multipl Sklerozun sanılandan çok daha yaygın bir parçasıdır. Yapılan geniş kapsamlı çalışmalar, MS hastalarının %50 ila %80‘inin, hastalıklarının bir döneminde klinik olarak anlamlı bir ağrı yaşadığını göstermektedir. Bu hastaların yaklaşık yarısı için ağrı, şiddetli ve kronik bir sorun haline gelmektedir. Ağrı, kadınlarda erkeklere göre biraz daha sık bildirilmektedir ve hastalığın süresi uzadıkça görülme oranı artmaktadır.

Tedavi Seçenekleri

MS ilişkili ağrının tedavisinde, herkese uyan tek bir tedavi yoktur. Tedavi, ağrının tipine (nöropatik mi, nosiseptif mi?) göre kişiselleştirilmelidir.

Nöropatik Ağrı Tedavisi

Bu ağrı türünde standart ağrı kesiciler genellikle etkisizdir. Tedavinin temelini, sinirlerdeki anormal elektriksel aktiviteyi hedefleyen adjuvan ilaçlar oluşturur.

• Gabapentin ve Pregabalin, sürekli yanıcı/batıcı nöropatik ağrıların tedavisinde en sık kullanılan ve etkinliği kanıtlanmış birinci basamak ilaçlardır.

• Antidepresanlar: Özellikle Amitriptilin (trisiklik grup) ve Duloksetin (SNRI grubu), beyindeki ağrı kontrol mekanizmalarını güçlendirerek nöropatik ağrıyı azaltmada son derece etkilidir.

• Trigeminal Nevralji İçin: Karbamazepin ve Okskarbazepin, bu spesifik ataklı ağrı tipinde ilk tercih edilen ilaçlardır.

Nosiseptif Ağrı Tedavisi

Bu mekanik bir sorun olduğu için, tedavi de mekanik prensiplere ve semptomlara odaklanır.

• Fizik Tedavi ve Egzersiz: Tedavinin mutlak temelidir. Doğru duruş eğitimi, zayıf kasları güçlendirme, sertleşmiş kasları germe ve yürüme mekaniğini düzeltme, kas-iskelet sistemi ağrılarını azaltmada hayati rol oynar.

• Spastisite Yönetimi: Spastisiteye bağlı ağrılar için Baklofen veya Tizanidin gibi kas gevşeticiler kullanılır. Fokal (bölgesel) spastisitede ise Botulinum toksin (Botoks) enjeksiyonları son derece etkilidir.

• Analjezikler: Standart ağrı kesiciler, kas ve eklem kaynaklı bu ikincil ağrılarda faydalı olabilir.