kanser ilişkili nöropatik ağrılar

Kanserle mücadele, sadece hastalığın kendisiyle değil, aynı zamanda getirdiği zorlu semptomlarla da başa çıkmayı gerektiren zorlu bir yolculuktur. Bu semptomların en başında ise ağrı gelir. Ancak kanser ağrısı, tek tip bir ağrı değildir. Bazen ağrının kaynağı, bir tümörün organlara yaptığı baskıdan ziyade, sinir sisteminin kendisinin hasar görmesidir. Tıpkı arızalı bir alarm sistemi gibi, sinirlerin kendi kendilerine ağrı sinyali üretmeye başladığı bu duruma Kanser İlişkili Nöropatik Ağrı denir. Bu ağrı, genellikle yanıcı, batıcı, elektrik çarpması gibi tarif edilir ve standart ağrı kesicilere iyi yanıt vermeyerek hem hastanın hem de yakınlarının sabrını zorlayabilir. Bu yazıda, bu ağrı tipinin ne olduğunu, nedenlerini, tedavi yöntemlerini ve bu süreçte bilinmesi gerekenleri bilimsel kanıtlarla değerlendireceğiz.

Normalde ağrı, vücudumuzun bir “alarm” sistemidir. Parmağımızı kestiğimizde, nosiseptör sinir uçları beyne bir hasar sinyali gönderir ve biz acı hissederiz. Bu ağrı nosiseptif ağrıdır. Nöropatik ağrı ise tamamen farklıdır. Burada sorun, alarm sisteminin kendisinin, yani sinirlerin hasar görmesi veya işlevini yitirmesidir. Hasarlı sinirler, dışarıdan hiçbir uyaran olmamasına rağmen, beyne sürekli ve anormal ağrı sinyalleri göndermeye başlarlar. Bu nedenle hastalar ağrıyı genellikle yanma, donma, iğne batması, karıncalanma, elektrik çarpması, şimşek çakması gibi kelimelerle tarif ederler.

• Allodini: Normalde ağrısız olan bir dokunuşun ağrıya neden olması durumudur.

Kanser hastalarında, bu “arızalı alarm” durumunun ortaya çıkmasına neden olan birden fazla faktör olabilir:

1. Tümörün Doğrudan Etkisi: Bu, en yaygın nedenlerden biridir. Büyüyen bir tümör, sinir köklerine, sinir ağlarına veya doğrudan omuriliğin kendisine bası yapabilir veya içine sızabilir. Örneğin, akciğerin tepesindeki bir Pancoast tümörünün brakial pleksusa bası yapmasıyla kolda şiddetli nöropatik ağrı görülebilir.

2. Kanser Tedavilerinin Bir Sonucu: Modern kanser tedavileri hayat kurtarıcı olsa da, bazen sinir sistemi üzerinde istenmeyen etkilere yol açabilirler.

   • Kemoterapiye Bağlı Periferik Nöropati: Kanser ilişkili nöropatik ağrının en sık görülen nedenlerinden biridir. Cisplatin, Oxaliplatin gibi ilaçlar veya Taksanlar gibi bazı kemoterapi ajanları, özellikle el ve ayaklardaki duyu sinirlerine toksik etki göstererek hasar verebilir. Bu durum, genellikle “eldiven-çorap” tarzı uyuşma, yanma ve ağrı ile karakterizedir.

   • Radyoterapi (Işın Tedavisi): Tedavi alanında bulunan sinirler veya sinir ağları, radyasyonun geç dönem bir yan etkisi olarak hasar görebilir (radyasyon pleksopatisi).

   • Cerrahi: Kanserli dokuyu çıkarmak için yapılan ameliyatlar sırasında, bölgedeki sinirlerin kesilmesi veya zedelenmesi, ameliyat sonrası kronik nöropatik ağrıya neden olabilir.

Nöropatik ağrı, kanser hastalarında şaşırtıcı derecede yaygındır. Yapılan çalışmalar, ağrı şikayeti olan kanser hastalarının %20 ila %40‘ında, ağrının kısmen veya tamamen nöropatik bir bileşene sahip olduğunu göstermektedir. Özellikle kemoterapi gören hastalar arasında Nöropatik Ağrı görülme oranı, kullanılan ilaca ve süreye bağlı olarak %30 ila %70 arasında değişmektedir.

Tedavi Seçenekleri

Nöropatik ağrının en zorlayıcı yanı, morfin gibi güçlü opioidler de dahil olmak üzere, standart ağrı kesicilere (nosiseptif ağrı için tasarlanmışlardır) genellikle sınırlı yanıt vermesidir. Bu nedenle tedavi, Dünya Sağlık Örgütü’nün analjezik basamaklarına ek olarak, özel olarak sinir ağrısını hedefleyen “adjuvan (yardımcı) analjezikler” üzerine kuruludur.

Adjuvan İlaçlar

Bu ilaçlar, tedavinin ilk ve en önemli basamağıdır.

• Gabapentin ve Pregabalin, hasarlı sinirlerdeki anormal elektriksel aktiviteyi ve aşırı uyarılabilirliği sakinleştirerek etki gösterirler. Nöropatik ağrı tedavisinde ilk tercih edilen ajanlardır.

• Özellikle Duloksetin, Venlafaksin (SNRI grubu) ve Amitriptilin (trisiklik grup) gibi ilaçlar, beyin ve omurilikteki ağrıyı aşağı doğru baskılayan doğal yolları (inen inhibitör yollar) güçlendirerek etki ederler. Depresyonu tedavi etmek için kullanılan dozlardan daha düşük dozlarda bile ağrı kesici etkileri kanıtlanmıştır.

Opioidler ve Kombinasyon Tedavisi

Şiddetli ağrılarda, adjuvan ilaçlara opioidler (morfin, oksikodon, fentanil gibi) eklenebilir. Opioidler, nöropatik ağrıyı tek başlarına tam olarak kontrol edemese de, adjuvanlarla birleştirildiğinde sinerjik bir etki yaratarak ağrı kontrolünü önemli ölçüde artırabilirler

Girişimsel Ağrı Tedavileri (Enjeksiyonlar)

İlaçların yetersiz kaldığı veya yan etkilerinin tolere edilemediği durumlarda, girişimsel yöntemler devreye girer:

• Sinir Blokları: Görüntüleme (ultrason veya floroskopi) eşliğinde, ağrı sinyalini taşıyan belirli bir sinirin veya sinir ağının etrafına lokal anestezik ve kortizon enjeksiyonu yapılarak ağrı döngüsü kırılır.

• Nörolitik Bloklar (Sinir Harabiyeti): Özellikle yaşam beklentisinin sınırlı olduğu ve ağrının çok şiddetli olduğu hastalarda, hedeflenen sinir, alkol veya fenol gibi kimyasal ajanlarla veya radyofrekans ablasyonu ile tahrip edilebilir. Bu yöntem, ağrı sinyalini kalıcı olarak kesmeyi hedefler.

İleri Düzey Tedaviler (Nöromodülasyon)

Diğer tüm yöntemlerin başarısız olduğu en dirençli vakalarda, ileri teknoloji tedaviler düşünülebilir:

• Spinal Kord Stimülasyonu (Omurilik Pili): Omuriliğin üzerine yerleştirilen bir elektrot aracılığıyla ağrı sinyalleri yerine hoş bir karıncalanma hissi gönderilerek ağrı algısı “maskelenir”.

• İntratekal İlaç Pompaları: Cilt altına yerleştirilen bir pompa, çok düşük dozda morfin ve/veya diğer ağrı kesici ilaçları doğrudan omurilik sıvısına vererek, sistemik yan etkiler olmaksızın çok güçlü bir ağrı kontrolü sağlar (10).