enstrümanlı kanal daralması ameliyatı

Zamanla yürüme mesafeniz kısaldı mı? Bacaklarınızda uyuşma, kramp ve yorgunluk nedeniyle sık sık durup dinlenme ihtiyacı mı hissediyorsunuz? Veya ellerinizde beceriksizlik, yürümenizde dengesizlik, boynunuzdan başlayıp kollarınıza yayılan bir uyuşma mı var? Bu belirtiler, omurilik ve sinirlerin geçtiği kemik kanalın yaşa bağlı olarak daralması sonucu ortaya çıkan “Spinal Stenoz” yani omurga kanal daralması hastalığının habercisi olabilir. 

Konservatif tedaviler yetersiz kaldığında, cerrahi tedavi gündeme gelir. Özellikle daralmaya ek olarak omurgada kayma (instabilite) gibi durumlar da varsa, çözüm genellikle sadece sinirleri rahatlatmak değil, aynı zamanda omurgayı güçlendirmeyi de içeren “Enstrümanlı Füzyon” ameliyatıdır. Bu rehberde, halk arasında “platin takma” veya “vidalama” olarak bilinen bu ileri düzey cerrahinin ne olduğunu, tarihini, kimlere, nasıl uygulandığını, başarı oranlarını ve risklerini tüm detaylarıyla inceliyoruz.

Spinal stenoz, omuriliğin ve sinir köklerinin içinden geçtiği omurilik kanalının çapının daralmasıdır. Bu durum en sık belde kanal daralması (lomber spinal stenoz) ve boyunda kanal daralması (servikal spinal stenoz) olarak görülür. Yaşla birlikte disklerin yıpranması, eklemlerin kireçlenmesi (faset artrozu) ve bağların kalınlaşması sonucu kanal yavaş yavaş daralır ve içindeki hassas sinir yapılarını sıkıştırmaya başlar.

• Lomber Spinal Stenoz (Belde Kanal Daralması): Belirtileri genellikle hareketle ortaya çıkar. Yürümekle bacaklarda ağrı, uyuşma, kramp ve güçsüzlük (nörojenik kladikasyo) en tipik belirtidir. Hastalar öne eğilerek veya oturarak geçici bir rahatlama hissederler çünkü bu hareket kanalı bir miktar genişletir.

• Servikal Spinal Stenoz (Boyunda Kanal Daralması): Çok daha ciddi sonuçlara yol açabilir. Daralma direkt omuriliğin kendisine bası yapıyorsa (servikal miyelopati), bu durum kollarda ve ellerde uyuşma, güçsüzlük, ince becerilerde (düğme ilikleme, yazı yazma) bozulma, yürümede dengesizlik ve spastisite (kasılma) gibi belirtilere neden olabilir.

Kanal daralması cerrahisinin temel amacı dekompresyondur; yani, kemik ve bağ dokularını çıkararak omurilik ve sinirler üzerindeki basıyı ortadan kaldırmaktır. Bu genellikle “laminektomi” (omurganın arka kemik çatısının çıkarılması) ile yapılır.

Ancak bazı durumlarda, sadece dekompresyon yapmak yeterli olmaz veya omurganın dengesini (stabilitesini) bozabilir. İşte bu noktada enstrümantasyon ve füzyon (kemiklerin birbirine kaynatılması) devreye girer:

• İnstabilite (Dengesizlik): Kanal daralmasına ek olarak omurlarda birbiri üzerinde kayma (spondilolistezis) varsa,

• Geniş Dekompresyon: Sinirleri rahatlatmak için çok geniş bir kemik ve eklem (faset eklem) alanının çıkarılması gerekiyorsa,

• Skolyoz Gibi Deformiteler: Kanal daralmasına omurga eğriliğinin eşlik ettiği durumlar mevcutsa,

• Önceden Geçirilmiş Başarısız Cerrahi: Daha önce yapılan ancak başarısız olan ameliyatlar sonrası revizyon cerrahisi gereksinimi varsa,  Enstrümantasyon tercih edilir.

Bu durumlarda cerrah, dekompresyon işlemine ek olarak, omurları titanyum alaşımlı pedikül vidaları (servikal mesafe için lateral mass vidaları da uygulanabilir) ve bunları birbirine bağlayan rodlar (çubuklar) veya plaklar kullanarak sabitler. Ardından, omurlar arasına hastanın kendi kemiği veya sentetik kemik greftleri koyarak, zamanla bu iki veya daha fazla omurun tek ve sağlam bir kemik kütlesi haline gelmesini (füzyon) hedefler.

Ameliyatın Tarihsel Gelişimi

• Füzyonun İlk Fikirleri: Omurgayı sabitleme fikri, 20. yüzyılın başlarına, tüberküloz veya travma sonrası oluşan omurga deformitelerini tedavi etme çabalarına dayanır. İlk füzyon ameliyatları, sadece hastanın kendi kemik greftlerini kullanarak ve herhangi bir metal implant olmadan yapılıyordu, ancak kaynama (füzyon) oranları düşüktü.

• Enstrümantasyonun Doğuşu: 1960’larda Paul Harrington’ın skolyoz cerrahisi için geliştirdiği kanca ve çubuk sistemleri, omurgayı metal implantlarla sabitleme konusunda bir çığır açtı.

• Modern Vidalama Teknikleri: 1980’lerde Raymond Roy-Camille’in “pedikül vidalarını” tanımlaması ve geliştirmesi, lomber omurga cerrahisinde devrim yarattı. Pedikül vidaları, omurgada çok güçlü bir tespit ve stabilizasyon sağlayan dahiyane bir fikirdi. Bu teknik, zamanla günümüzdeki modern, güvenli ve bilgisayar destekli sistemlere evrildi. Boyun cerrahisinde ise önden plak ve vida sistemleri, arkadan ise lateral mass vidaları gibi farklı teknikler geliştirildi.

Lomber (Bel) Enstrümanlı Füzyon Cerrahisi

• Nasıl Yapılır: Genel anestezi altında, sırtın ortasından bir kesi yapılır. Kaslar omurgadan sıyrılır. Önce dekompresyon işlemi (genellikle laminektomi) ile sinirler rahatlatılır. Ardından, floroskopi (anlık röntgen) veya cerrahi navigasyon sistemleri yardımıyla, sabitlenecek her omurun pedikül adı verilen sağlam kısımlarına titanyum pedikül vidaları gönderilir. Daha sonra, omurlar arasındaki yıpranmış disk çıkarılarak yerine içi kemik grefti dolu bir kafes (cage) konulması tercih edilebilir. Son olarak, vidalar titanyum rodlar (çubuklar) ile birbirine bağlanarak sistem kilitlenir ve omurga istenen pozisyonda sabitlenmiş olur. 

• Aşağıdaki şekilde bu vidaların bir yerleşimini görüyorsunuz. Bu vidalar x, y, z düzlemlerinde doğru bir açı ile doğru bir noktaya pedikül dediğimiz kemik kanalın içinde kalarak gönderilmelidir. Bu şekilde uygulanan vidalarda spinal kord, damar yapıları ve karın içi organların korunması için bu hesaplamaların ve uygulamaların doğru yapılması oldukça önem taşır.

Servikal (Boyun) Enstrümanlı Füzyon Cerrahisi

• Posterior (Arka) Yaklaşım: Özellikle birden çok seviyeyi içeren daralmalarda veya boyun pozisyonunun düzeltilmesi gereken durumlarda tercih edilir. Ense bölgesinden yapılan bir kesi ile girilir. Laminektomi (dekompresyon) sonrası, omurganın yan kısımlarına (lateral mass) veya pediküllere vidalar yerleştirilir ve bunlar rodlarla birleştirilerek omurga sabitlenir.

• Anterior (Ön) Yaklaşım: Bazen daralma o kadar şiddetlidir ki, önden girilerek sadece disk değil, omurun gövdesinin de çıkarılması (korpektomi) gerekir. Bu durumda oluşan geniş boşluk, titanyum bir kafes ile doldurulur ve sistem, uzun bir plak ve vidalarla önden desteklenir.

Kanal Daralması Ameliyatlarında Başarı Şansı, Riskler ve Alternatifler

• Başarı Şansı: Enstrümanlı omurga cerrahisinin amacı, sinir basısına bağlı belirtileri (belde bacak ağrısı, boyunda kol ağrısı ve miyelopati belirtileri) gidermek ve omurgaya stabilite kazandırmaktır. Doğru endikasyonla yapıldığında, nörojenik kladikasyo ve radikülopati (sinir kökü ağrısı) belirtilerinde %70-85 oranında başarı sağlanır. Miyelopati hastalarında ise amaç, durumun daha da kötüleşmesini durdurmak ve mevcut fonksiyonları mümkün olduğunca iyileştirmektir.

• Komplikasyon ve Riskler: Bunlar majör cerrahilerdir ve riskleri vardır

  • Enfeksiyon: %1-4 arasında değişebilir.

  • Nörolojik Hasar: Vida yerleştirilmesi veya dekompresyon sırasında sinir veya omuriliğin hasar görme riski düşüktür (%1-2) ancak sonuçları ciddi olabilir.

  • İmplantla İlgili Sorunlar: Vidaların yanlış yerleştirilmesi, gevşemesi veya kırılması, yani enstrüman yetmezliği uzun vadeli takipte oldukça önemli bir konudur.

  • Füzyon Başarısızlığı (Psödoartroz): Kemiklerin istenen şekilde kaynamaması durumudur. Ağrının devam etmesine neden olabilir ve revizyon cerrahisi gerektirebilir. Sigara içmek bu riski ciddi şekilde artırır.

  • Komşu Segment Hastalığı (Adjacent Segment Disease): Füzyon yapılan seviyenin altındaki veya üstündeki hareketli segmentlerin, artan yüke maruz kalarak zamanla daha hızlı yıpranması ve yeni bir darlık veya fıtık geliştirmesidir. Bu, enstrümanlı cerrahinin en önemli uzun dönem sorunlarından biridir. Dinamik rod sistemleri ile komşu segment hastalığının görülme sıklığında azalma gösteren yayınlar mevcuttur.

• Alternatif Tedavi Yöntemleri: Cerrahi son çaredir. Öncesinde fizik tedavi, ağrı kesici ve anti-inflamatuar ilaçlar, epidural enjeksiyonlar, nokta atışı tedavisi gibi yöntemler denenir. Sadece dekompresyonun yeterli olabileceği seçilmiş vakalarda (instabilite olmayan), füzyonsuz laminektomi, unilateral girişim ile bilateral dekompresyon veya laminoplasti (boyun için) gibi daha az invaziv seçenekler de bir alternatiftir.