Bel Fıtığı Ameliyatı

Bel ağrısı ve bunun yanında bacağa vuran bir ağrıyla yaşamak, hayat kalitesini ciddi şekilde düşüren bir durumdur. Aylarca süren konservatif tedavilere (ilaç, fizik tedavi, enjeksiyonlar) rağmen geçmeyen ağrılar, bir noktada hastaları ve hekimleri “Acaba ameliyat gerekli mi?” sorusuyla karşı karşıya bırakır. Bel fıtığı ameliyatı, modern tıbbın en sık ve en başarılı şekilde uyguladığı operasyonlardan biridir, ancak aynı zamanda hakkında en çok endişe duyulan konulardan biridir. Bu yazıda, bel fıtığı ameliyatı kararının nasıl verildiğini, hangi yöntemlerin kullanıldığını, operasyon sürecini, başarı oranlarını, risklerini ve alternatiflerini, bilimsel kanıtlar ışığında, tüm şeffaflığıyla ele alacağız. 

Bir ameliyat kararı verirken en önemli unsur nedir diye sorulduğunda kısa bir cevap veririm. Ameliyatın beklenen faydasının, zarar ve risklere oranla daha yüksek olması oldukça değerlidir, ameliyat en son kurşun olmalıdır, son kurşun harcanmadan önce diğer bilimsel yöntemler tüketilmiş olmalıdır ve ameliyat kararında hastanın beklentileri ile olası sonuç iyi bir şekilde değerlendirilmelidir.

Bel omurlarımızın arasında, adeta bir amortisör gibi görev yapan, içi jöle kıvamında (nükleus pulpozus), dışı ise daha sert liflerden (annulus fibrozus) oluşan diskler bulunur. Bu disklerin dış katmanının yırtılıp içindeki jöle kıvamındaki materyalin dışarıya, omurilik kanalına doğru taşmasına “bel fıtığı” veya “lomber disk herniasyonu” denir. Bu taşan disk parçası, omurilikten çıkarak bacaklara giden sinir köklerine bası yapar ve ağrı, uyuşma, karıncalanma ve güçsüzlüğe neden olabilir. Bilinmelidir ki asıl sorun bel fıtığı değildir, asıl sorun yaşam için en kıymetli unsur olan sinir dokusunun bası altında olmasıdır.

İyi haber şu ki, bel fıtığı olan hastaların çok büyük bir kısmı ameliyata gerek kalmadan, zamanla ve konservatif tedavi yöntemleriyle iyileşir. 

Cerrahi tedavi, genellikle şu durumlarda düşünülür:

1. Acil Cerrahi Gerektiren Durumlar:

Acil cerrahi kararı önemli bir karardır. Hastalarımın bu kararı iyi anlamalarına oldukça önem veririm. Bir hastaya acil bir cerrahi önerdiğimde hastanın bu cerrahinin neden acil olduğunu anlaması benim için önem taşır. Acil cerrahi, hastanın önerilen ameliyatı olmaması durumunda mevcut bir yetisini veya yaşamını kaybetmesine yol açacak bir durumun geliştiği ve vücudumuzun böyle bir durum geliştiğine dair bize bir mesaj verdiği koşullarda uygulanır. “Hocam bana bel fıtığım için acil ameliyat önerdiler, olayım mı?” sorusunun telefonla sorulması anlamsızdır. Çünkü bir hastaya acil cerrahi gerekip gerekmediğinin ayırımında en önemli unsur hastanın o anki durumu ve muayene bulgularıdır. Örneğin düşük ayak hadisesi gelişen bir hasta için bu durum aciliyet taşır ve doğru tanı doğru tedavi ile hastanın yeti kaybının önüne geçilmesi ve hatta bazı durumlarda döndürülebilmesi mümkün olabilir.

1. • Kauda Ekuina Sendromu (Cauda Equina Syndrome): Bu durum, bir acil durumdur. Fıtığın çok büyüyerek omurilik kanalındaki tüm sinir liflerine bası yapması sonucu idrar veya büyük abdest kaçırma/yapamama, genital bölgede his kaybı ve bacaklarda ilerleyici, ciddi güç kaybı ile karakterizedir. Kalıcı hasarı önlemek için 24-48 saat içinde acil ameliyat gerekir.

   • İlerleyici Nörolojik Kayıp: Hastanın bacağında veya ayağında giderek artan, belirgin bir güç kaybı (örneğin, ayak bileğini yukarı çekememe – düşük ayak) varsa, bu da acil veya erken cerrahi gerektirebilir.

2. Acil Olmayan (Elektif) Cerrahi Gerektiren Durumlar:

   • İnatçı ve Şiddetli Ağrı: En az 6 ila 12 hafta süren, uygun konservatif tedavilere (ilaç, fizik tedavi, epidural enjeksiyonlar, nokta atışı tedavisi) yanıt vermeyen, hastanın yaşam kalitesini ve günlük aktivitelerini ciddi şekilde kısıtlayan şiddetli bacak ağrısı, en yaygın ameliyat nedenidir. Önemli olanın bel ağrısından çok, sinir basısına bağlı bacak ağrısı olduğu unutulmamalıdır. Bu durumun sinire bası ile kuvvet kaybına yol açması ameliyat tercihini destekleyen bir unsurdur.

Günümüzde bel fıtığı ameliyatı, sinire bası yapan disk parçasını çıkarmayı (“diskektomi”) ve sinir kökünün üzerini açarak baskıyı azaltmayı hedefler. Amaç, siniri serbestleştirerek bacak ağrısını ortadan kaldırmaktır. En sık uygulanan ve başarısı kanıtlanmış yöntemler şunlardır:

1. Mikrodiskektomi 

Günümüzde bel fıtığı cerrahisinin “altın standardı” olarak kabul edilen yöntemdir.

• Nasıl Yapılır: Genel anestezi altında (bazı hastalarda uyanık şekilde belden uyuşturma tercih edilebilir), hastanın bel bölgesinde yaklaşık 1-3 cm’lik küçük bir kesi yapılır. Kaslar, kesilmeden, özel ekartörlerle nazikçe kenara çekilir. Cerrah, bir operasyon mikroskobu altında, büyütülmüş ve aydınlatılmış bir görüntü eşliğinde çalışır. Omur kemikleri arasındaki ligament (ligamentum flavum) küçük bir pencere açılarak çıkarılır ve sinir kökü nazikçe kenara çekilerek korunur. Sinire bası yapan fıtıklaşmış disk parçası, özel mikrocerrahi aletlerle dikkatlice temizlenir. Diskin tamamı değil, sadece taşan ve sinire basan parça alınır.

• Avantajları: Mikroskop kullanımı sayesinde sinir ve çevre dokular çok net görülür, bu da komplikasyon riskini azaltır. Kesi küçük olduğu için ameliyat sonrası ağrı daha az, iyileşme süreci daha hızlı ve hastanede kalış süresi daha kısadır. Gündelik pratiğimde hastalarımda ek bir sorun ya da risk faktörü görmediğim durumlarda hastane yatış sürecinin 1 gece olmasını ve 1. haftada dikişlerin alınmasını planlarım.

2. Endoskopik Diskektomi

Teknolojinin gelişmesiyle popülerliği artan, daha da minimal invaziv bir yöntemdir.

• Nasıl Yapılır: Genel veya lokal/spinal anestezi altında, yaklaşık 1 cm’den daha küçük bir kesiden, ucunda yüksek çözünürlüklü bir kamera bulunan ince bir tüp (endoskop) ile fıtık bölgesine ulaşılır. Cerrah, operasyonu bir video ekranından izleyerek, endoskopun içinden geçen özel aletlerle fıtıklaşmış disk parçasını çıkarır.

• Avantajları: Kesi daha da küçüktür, kas hasarı minimaldir, kan kaybı neredeyse yoktur ve hastalar genellikle aynı gün taburcu olabilir. İyileşme süreci potansiyel olarak daha da hızlıdır.

• Dezavantajları: Her fıtık tipi için uygun olmayabilir. Başarı oranları, deneyimli ellerde mikrodiskektomi ile benzerdir ancak nüks (tekrarlama) oranlarının bazı çalışmalarda biraz daha yüksek olabileceği bildirilmiştir.

Bel Fıtığında Ameliyat Günü ve Sonrasında Sizi Ne Bekler?

1. Ameliyata karar vermek: Bu konu hem siz hem de cerrahınız için oldukça önemli bir konudur. Her girişimsel tıbbi işlemde olduğu gibi ve hatta daha fazla risk ameliyatlar için de geçerlidir. Bu riskleri göze alabilmek için ameliyat dışında bir tedavi yönteminin yeterli olmayacağı konusunda net bir karar vermiş olmak cerrah için ameliyat önermenin birinci adımıdır. Tıbbi durumunuz, genel sağlık durumunuz, bel fıtığınızın durumu ve yol açtığı sorunlar, daha önce geçirilmiş hastalıklarınız, kullandığınız ilaçlar, bel fıtığınıza yönelik aldığınız tedaviler, tetkik sonuçlarınız, MR (gereklilik halinde tomografi, röntgen vb) sonucunuz hepsi bir arada cerrahınızın zihnindeki süzgeçten geçer ve size ameliyat kararı olarak yansır. Bu dakika sonrasında karar vermek size kalmıştır. Ameliyat kararı, insanın hayatta alabileceği zor kararlardandır. Çünkü kimse geleceği bilemez ve size doktorunuzun anlattığı risklerin gerçekleşip gerçekleşmeyeceği kaygısı bu kararı zor kılandır. Hastalarımın bu kararı vermesinde onları önerim genelde şu şekilde olur. Birincisi benim ameliyata ikna oluş nedenlerimi hastalarıma izah ettiğimde onların bu nedenleri anlayıp hak vermeleri önemlidir. ( örneğin ağrısı aylardır geçmeyen bir hastaya ağrı durumunun ona verdiği ızdırabı, denenen tedavilerin işe yaramayışını ve yaşam kalitesinin düştüğünü anlatmak veya ayağında ciddi kuvvet kaybı gelişen hastama ayağındaki kuvvet kaybını muayene sırasında göstermek gibi). İkinci en önemli etap güvendir. Bu konuda hastalarıma hep söylediğim şey bir cerrahiyi uygulamamın olmazsa olmaz koşulu karşılıklı güvenin tesis edilmiş olmasıdır. Hastalarımın bana güvenmesini oldukça önemserim, bunun yanında benim de hastalarıma güvenmem gerekir. Bu güven hastamın benim önerilerime uyacağı, tedavisine özen göstereceğini görmem ile gelişir. Bir ameliyat kararında en önemli üçüncü etap ise iletişimdir. Hastalarımın kafalarındaki bütün soruları sormaları, içlerinde bu konuda soru işareti kalmaması oldukça önemsediğim bir konudur. Ameliyat kararı verildi sonrasında bizleri neler bekliyor ?

2. Ameliyat Öncesi: Gerekli kan testleri ve anestezi değerlendirmesi yapılır. Bu etapta Anestezi doktoru hastanın önerilen cerrahi açısından risk durumunu ve alınabilecek önlemleri planlar. Beyin cerrahı ise ameliyatın planlamasını yapmaktadır. Bu planlama ameliyat edilecek her hasta özelinde detaylıca yapılmalıdır. Hastanın ağrısına, kuvvet kaybına yol açan bir ya da daha fazla bel fıtığının tespit edilmesi, hastada bel fıtığının yanı sıra kanal daralması, bel kayması gibi durumların varlığı, bu durumların gelecekte yol açabileceği sorunların ön görülmesi, daha önce geçirilmiş bel fıtığı ameliyatının varlığı, bel fıtığı ameliyatı sırasında yapılacak yaklaşımın projekte edilmesi oldukça önemli etaplardır. Bu çoğunlukla genel nöroşirürji pratiği içinde bir bisiklet sürmek gibi hastanın muayenesini yapıp MR tetkikini gördüğümüz an zihnimizde yaptığımız bir planlama olsa da ek dikkat ve hesap yapmak çoğunlukla ön görülemeyen sorunların azaltılmasına yardımcı olmaktadır. Hasta açısından bakıldığında ise ameliyat öncesi oldukça yorucu ve zor bir zamandır. Hem ameliyat olacak olmanın getirdiği stres ve kaygı ile hem de bel fıtığının verdiği ızdırap ile yüz yüzedir. Ameliyat öncesi hasta için en önemli unsur doktorunun önerilerine uyması ve stresini azaltmaya çalışmasıdır. Ameliyat öncesi sigara kullanımını kesilmesi oldukça değerlidir.

3. Ameliyat: Operasyon, fıtığın yeri ve cerrahın tercihine göre genellikle 45 dakika ile 1.5 saat arasında sürer. Her hastanın vücudu ve vücudunda oluşan problemler kendine özgüdür. Cerrahi işlemleri bir bulmaca gibi bilinmez kılan unsur budur. Bundan ötürü burada önem gösterilmesi gereken şey zamandan öte iyi sonuç alınmasıdır. Bir yakınını ameliyathane kapısında beklemiş olan herkes bilir ki o sırada saatler durur ve nerede olduğunuzu ne hissettiğiniz dahi farkedemez hale gelirsiniz. Bu oldukça insani bir durum olmakla birlikte bu süreçte yapabileceğiniz tek şeyin sabretmek ve yakınınızın size sağlıklı bir şekilde kavuşmasını dilemek olduğunu bilirsiniz.

4. Ameliyat Sonrası: Anestezi sonrası hastanın ağızdan beslenmesi tedbir amaçlı bir süre istenmez, Anestezinin etkisi geçtikten birkaç saat sonra ayağa kaldırılırsınız. Bacağınızdaki ağrısının büyük ölçüde veya tamamen geçtiğini fark etmeniz beklenir. Ameliyat kesisinin olduğu yerde hafif bir ağrı olabilir. Her omurga cerrahisi sonrası, cerrahınız sizin kuvvetinizi, ağrı durumunuzu ve genel yaşamsal fonksiyonlarınızı değerlendirir. Ameliyat sonrası ameliyatın nasıl geçtiği, bundan sonraki süreçte uymanız gereken kurallar ve sizi nelerin beklediği anlatılır. 

5. Taburculuk ve Evde İyileşme: Mikrodiskektomi sonrası genellikle 1 gece sonra taburcu olursunuz. İlk birkaç hafta ağır kaldırmaktan, ani dönme ve eğilme hareketlerinden kaçınmanız istenir. Yara bakımınızın güzel yapılması, önerilen ilaçların kullanılması oldukça değerlidir. Yürüyüş, en iyi egzersizdir. Genellikle 2-4 hafta içinde masa başı işlere, 4-6 hafta içinde ise daha yoğun fiziksel aktivite gerektiren işlere dönülebilir.

Bel fıtığı Ameliyatında Başarı Şansı Nedir? Riskler ve Komplikasyonlar

Bel fıtığı ameliyatının en önemli hedefi bacak ağrısını geçirmektir. Bu hedefe ulaşma oranı, doğru hasta seçimi yapıldığında oldukça yüksektir. Mikrodiskektomi sonrası hastaların %85-95’i bacak ağrılarında belirgin bir rahatlama bildirir ve sonuçlardan memnun kalır. Bel fıtığı ameliyatları hakkında ciddi şehir efsaneleri mevcuttur. Bu efsanelerin bir kısmı haklı olsa da günümüz koşulları için geçerli değildir. “Hocam benim dedem bel fıtığı ameliyatı olmuş, sonrasında felç kalmış”, “Hocam benim komşum bel fıtığı ameliyatı oldu tekrarladı, bir işe yaramıyormuş.”, “Hocam benim arkadaşıma bel fıtığı ameliyatı gerekiyor dediler, bir çıkıkçıya gittik bir kütletti birşey kalmadı.” ya da “Hocam bel fıtığı ameliyatı olan yarım insan gibi oluyor, eskisi gibi olmuyor.” gibi cümleleri hepimiz çok sık duymuşuzdur, gelin birlikte bu cümleleri analiz edelim. Ama öncelikle bu ameliyatın tarihsel sürecine bir bakalım.

• 1900’lerin Başı: Gizemli Bacak Ağrıları: 20. yüzyılın başlarında, siyatik ağrısının nedeni tam olarak anlaşılamıyordu ve genellikle “bel romatizması” gibi tanılar konuluyordu. Cerrahi, sadece omurga tümörleri gibi çok bariz durumlar için düşünülüyordu.

• 1934: Devrim Yaratan Keşif: Tıp tarihinde bir dönüm noktası, 1934 yılında Amerikalı beyin cerrahı William Jason Mixter ve ortopedi cerrahı Joseph S. Barr tarafından gerçekleştirildi. New England Journal of Medicine‘da yayınladıkları makalede, siyatik ağrısının nedeninin omurlar arasındaki diskin yırtılarak sinire bası yapması (disk herniasyonu) olduğunu ilk kez net bir şekilde kanıtladılar. Bu keşif, bel fıtığı tedavisinde yeni bir çığır açtı. Bu keşfin ardından, “standart laminektomi” adı verilen ilk cerrahi teknik geliştirildi. Bu teknikte, sinire ulaşmak için belde büyük bir kesi yapılır, kaslar kemikten sıyrılır ve omurganın “lamina” adı verilen arka kemik yapısı geniş bir şekilde çıkarılırdı. Bu yöntem siniri serbest bırakmada etkili olsa da, büyük doku hasarı, uzun iyileşme süreleri, yüksek kan kaybı ve omurgada potansiyel dengesizlik (instabilite) gibi önemli dezavantajları vardı.

• 1970’ler: Mikroskobun ve Mikrocerrahinin Doğuşu: 1970’lerin sonlarına doğru, Türk cerrah Gazi Yaşargil hocamızın beyin cerrahisindeki mikroskop kullanımını yaygınlaştırması, omurga cerrahisini de kökten değiştirdi. Cerrahlar artık operasyon mikroskobu kullanarak çok daha küçük bir kesiden, dokuları büyüterek ve aydınlatarak çalışabiliyorlardı. Bu, “mikrodiskektomi” tekniğinin doğmasını sağladı. Kasları ve kemiği çok daha az hasarlayan bu yöntem, daha az ağrı, daha hızlı iyileşme ve çok daha düşük komplikasyon oranları sunarak kısa sürede bel fıtığı cerrahisinin “altın standardı” haline geldi.

Bu tarihsel süreç, bel fıtığı cerrahisinin nasıl büyük bir evrim geçirdiğini ve günümüzdeki modern, güvenli ve etkili yöntemlere nasıl ulaştığımızı göstermektedir ve bu soruların yanıtlarında önemli yer tutar. Bunun yanı sıra yukarıdaki sorular için de bir cevap niteliğindedir. Cerrahi mikroskobun beyin cerrahisi ameliyatlarında kullanımı yaygınlaşmadan önce bel fıtığı ameliyatında cerrah siniri çıplak göz ile tanımaya çalışmaktaydı, mikroskobun kullanımı ile hem bel fıtığı ameliyatının başarı oranı arttı hem de komplikasyon oranları ciddi anlamda azaldı. “Hocam benim dedem bel fıtığı ameliyatı olmuş, sonrasında felç kalmış” sorusunun cevabı da bu tarihsel gelişim içinde değerlendirilmelidir, bel fıtığı ameliyatlarında felç kalma riski günümüzde hala mevcut olsa da geçmişe oranla ciddi derece azalan bir risk konumuna gelmiştir. Ancak yine de bu riskin varlığı ve çok korkutucu bir risk olduğu gerçeğini unutmamak gerekir. “Hocam benim komşum bel fıtığı ameliyatı oldu tekrarladı, bir işe yaramıyormuş.” bu sorunun cevabı tamamen yaşam şeklinizde mevcut, vücudumuzu bir makine gibi düşünelim, belli kurallar içinde çalışan bu makineyi eğer kullanım koşullarına uygun şekilde kullanmazsak omurgamızda bir arıza meydana gelmesi oldukça beklenen bir durumdur, bu arızanın ameliyat ile düzeltilmesi, bundan sonra da aynı şekilde yanlış kullanıma devam edebilmeniz anlamına gelmez, eğer yine yanlış kullanmaya devam ederseniz tekrar bir arıza ile karşılaşmanız şaşırtıcı bir durum olmaz. “Hocam benim arkadaşıma bel fıtığı ameliyatı gerekiyor dediler, bir çıkıkçıya gittik bir kütletti birşey kalmadı.” bu sorunun cevabını da iyi açıklamak gerekir. Bel fıtığı konusunda ameliyat gerekecek hasta sayısı oldukça düşüktür, bu konuda ameliyatın son tercih olması gerektiğini idrak etmek gerekir. Bunun yanı sıra vücudumuzu eşsiz kılan en önemli özelliklerinden birisi de kendi kendine tamir edebiliyor olmasıdır. Ameliyat gerektirecek düzeyde bel fıtığı olan hastaların bir kısmında bu tamir mekanizmaları ile bel fıtığının kendiliğinden küçülme eğilimi gösterebileceği çeşitli yayınlarda belirtilmiştir. Ancak burada kritik nokta bu durumda olan hastada ameliyat olmaması halinde bu fıtığın yol açacağı olumsuz neticeleri önlemenin öncelikli olmasıdır. “Hocam bel fıtığı ameliyatı olan yarım insan gibi oluyor, eskisi gibi olmuyor.” Öncelikler yarım insan tanımlaması ne çirkin, ne yakışıksız bir tanımlama. Her insan eşsiz ve değerlidir. Bu soruya gelirsek, zaten bel fıtığı ameliyatı olan hastalarımdan beklediğim önceki gibi yaşamaları değil, önceki yaşam şekliniz, yaptıklarınız vücudunuzda arıza meydana getirdi ise bu şekilde devam etmenin neticelerini hepimiz ön görebiliriz. Bundan ziyade bel fıtığı ameliyatı olan bir hasta iyileşme süreci tamamlandıktan sonra önceki yaşamında yaptığı hareketlerin neredeyse hepsini yapmaya devam edebilecektir. “Hocam bana bel fıtığı ameliyatı önerdiler, birisi varmış bir iğne yapıyormuş, bel fıtığı geçiyormuş.” Her ne kadar ameliyatsız bel fıtığı tedavi yöntemlerini çok sevip günlük pratiğimde çok yaygın olarak uygulasam da her hastama bu tedavi yöntemi ile ameliyatın birbirinden farklı durumlar olduğunu anlatmaya çalışıyorum. Doğru hastada doğru tedavini yöntemini seçmek çok önemlidir. Ameliyatın zaruri olduğu bir hastada ameliyatsız bir tedavi yönteminin hastaya zararı ağır olabilir. Hastanın kuvvet kaybının geri dönüşümsüz ilerlemesine, hastanın ağrı ve ızdırabının devam etmesine yol açmamak için doğru tedavi yöntemi tercih edilmelidir. Bu durumların ötesinde başka bir konudan da bahsetmek isterim. Bel fıtığı konusunda maalesef ki son günlerde gittikçe artan bir şekilde hastaların suistimal edildiğini görüyorum. Buradaki nedenin, insanların kendisini çaresiz hissetmesi ve bir mucize beklemesinden kaynaklandığını biliyorum. Ancak bu durum hem hastalığınızın kötüleşmesine hem de mali açıdan kandırılmanıza yol açabilecek bir faktör olabilir. Hiç bir tıbbi tedavi yönteminin yahut alternatif yöntemin başarı şansının %100, riskinin %0 olamayacağını unutmayınız.

• Riskler ve Komplikasyonlar: Her cerrahi işlem gibi bel fıtığı ameliyatının da riskleri vardır, ancak modern tekniklerle bu riskler oldukça düşüktür. Olası komplikasyonlar şunlardır:

  • Enfeksiyon: Oranı %1’den azdır.

  • Sinir Kökü Hasarı: Deneyimli ellerde riski çok düşüktür (%1’den az). Geçici veya kalıcı his veya güç kaybına neden olabilir.

  • Dural Yırtık (BOS Kaçağı): Sinirleri çevreleyen zarın (dura mater) operasyon sırasında yırtılmasıdır. Genellikle ameliyat sırasında tamir edilir ve ek bir soruna yol açmaz. Oranı yaklaşık %1-7 arasında değişir.

  • Fıtığın Tekrarlaması (Nüks): Aynı seviyeden tekrar fıtıklaşma oranı, hayat boyu %5-15 arasında değişmektedir. Bu, ameliyatın başarısızlığı değil, diskin kalan kısmının zamanla tekrar yırtılmasıdır.

  • Anesteziye Bağlı Riskler: Her genel anestezide bulunan standart risklerdir.