faset eklem blokajı

Yıllardır süren, özellikle eğilip doğrulurken, uzun süre ayakta dururken veya sabahları yataktan kalkarken artan bir bel veya boyun ağrınız mı var? Ağrınız bacaklarınıza veya kollarınıza yayılan keskin bir sinir ağrısından çok, belinizde veya boynunuzda kalan künt, derin ve kemirici bir sızı şeklinde mi? Eğer bu tarif size uyuyorsa, ağrınızın kaynağı fıtıklaşmış bir diskten ziyade, omurganızın arkasındaki küçük eklemler yani faset eklemleri olabilir. Bu rehberde, faset eklem kaynaklı ağrıların ne olduğunu ve bu ağrının hem teşhisi hem de tedavisi için kullanılan  Faset Eklem Blokajı‘nı tüm detaylarıyla inceliyoruz.

Faset Eklemler Neden Ağrır?

Faset eklemler (veya zigapofizyal eklemler), her bir omurun arka tarafında, sağda ve solda birer çift olmak üzere bulunan küçük eklemlerdir. Tıpkı dizimiz veya kalçamız gibi, bu eklemlerin de yüzeyleri kıkırdakla kaplıdır ve etraflarında bir eklem kapsülü bulunur. Görevleri, omurgamızın kontrollü bir şekilde hareket etmesine (eğilme, dönme) izin vermek ve omurgaya stabilite kazandırmaktır.

Zamanla, yaşa bağlı, aşırı kullanıma bağlı yıpranma, travma veya kötü postür nedeniyle bu eklemlerdeki kıkırdak aşınabilir, eklemde kireçlenme (artroz) ve enflamasyon gelişebilir. Bu duruma “Faset Eklem Sendromu” denir ve kronik bel ağrılarının %15-45’inden, kronik boyun ağrılarının ise %45-60’ından sorumlu olduğu düşünülmektedir.

Faset Eklem Blokajı: Hem Teşhis Hem Tedavi

Faset eklem ağrısının tanısını MR veya röntgen gibi görüntüleme yöntemleriyle kesin olarak koymak zordur. Görüntülemede kireçlenme saptanan her eklem ağrıya neden olmayabilir veya ağrıyan bir eklem görüntülemede normal görünebilir. Bu nedenle, ağrının gerçekten faset eklemden kaynaklanıp kaynaklanmadığını anlamanın en güvenilir yolu, o eklemi veya eklemin sinirini geçici olarak uyuşturmaktır. İşte Faset Eklem Blokajı bu noktada devreye girer.

Bu işlem iki temel amaçla yapılır:

1. Tanısal Amaç: Bu, en önemli ve birincil amaçtır. Ağrıdan sorumlu olduğu düşünülen faset eklemine veya onun duyu sinirine (medial dal) lokal anestezik bir ilaç enjekte edilir. Eğer hasta, enjeksiyon sonrası birkaç saatliğine ağrısında en az %50-80 oranında bir azalma hissederse, ağrının kaynağının o faset eklemi olduğu doğrulanmış olur. Bu başarılı “diagnostik blok”, bir sonraki tedavi adımı olan radyofrekans ablasyon (sinir yakma) için hastanın uygun bir aday olduğunu gösterir (5, 6).

2. Terapötik (Tedavi Edici) Amaç: Lokal anesteziğe ek olarak, eklem içine veya sinir çevresine kortizon gibi güçlü bir anti-inflamatuar ilaç da enjekte edilir. Bu, eklemdeki iltihabı ve ödemi baskılayarak birkaç hafta veya birkaç ay sürebilen daha uzun süreli bir rahatlama sağlayabilir (2).

Faset Eklem Blokajında Uygulama Yöntemleri: Eklemin İçine mi, Sinirine mi?

Faset blokajı iki farklı teknikle yapılabilir:

• İntra-artiküler Faset Eklem Enjeksiyonu: İnce bir iğne ile doğrudan faset ekleminin içine (intra-artiküler) girilir ve ilaç (lokal anestezik + kortizon) eklem kapsülünün içine enjekte edilir. Bu daha çok tedavi edici bir blokajdır.

• Medial Dal Bloğu (Medial Branch Block – MBB): Bu, tanısal amaçla en sık kullanılan ve en güvenilir yöntemdir. Faset ekleminin ağrı sinyalini beyne taşıyan ve “medial dal” adı verilen çok ince sinir liflerinin geçtiği kemik noktalar hedeflenir. İğne eklemin içine değil, bu sinirlerin üzerine getirilir ve lokal anestezik enjekte edilir. Eğer bu sinirler uyuşturulduğunda hastanın ağrısı geçiyorsa, ağrının o eklemden geldiği kanıtlanmış olur.

İşlemin Tarihsel Gelişimi

Faset eklemlerinin bel ağrısı kaynağı olabileceği fikri ilk olarak 1911’de Goldthwait tarafından öne sürülmüştür. 1930’larda Ghormley, bu duruma “faset sendromu” adını vermiştir. Ancak eklemin içine veya sinirine yönelik enjeksiyonlarla ağrının kaynağını doğrulama konsepti, 1970’lerde özellikle Hirsch ve Bogduk gibi araştırmacıların anatomik ve klinik çalışmaları sayesinde geliştirilmiş ve popüler hale gelmiştir. Görüntüleme yöntemlerinin (floroskopi) kullanıma girmesiyle, bu enjeksiyonlar çok daha hassas, güvenli ve tekrarlanabilir hale gelmiştir.

Faset Eklem Blokajı Nasıl Yapılır ?

İşlem, bir ameliyathane veya girişim odasında, Beyin ve Sinir Cerrahisi uzmanı tarafından yapılır.

1. Hazırlık: Bu işlem, anatomik yaklaşımla görüntüleme kullanmadan, ultrason eşliğinde veya floroskopi altında yapılabilir. Hasta, floroskopi (anlık röntgen) masasına yüzüstü yatırılır. Enjeksiyon yapılacak bölge steril olarak temizlenir. Cilt, ince bir iğne ile lokal anestezi kullanılarak uyuşturulur.(işlem öncesinde cildi uyuşturmak hekim ve hasta tercihine göre uygulanır.

2. İğnelerin Yerleştirilmesi: Hekim, floroskopi görüntülemesi altında, çok ince iğneleri hedeflenen faset eklemlerine veya medial dal sinirlerinin geçtiği anatomik noktalara dikkatlice yönlendirir. Genellikle ağrının kaynağı olabilecek birkaç seviyeye (örneğin belde L3-4, L4-5, L5-S1) aynı anda enjeksiyon yapılır.

3. Doğrulama ve Enjeksiyon: İğnelerin doğru yerde olduğu görüntülerle teyit edildikten sonra, tanısal blok için sadece lokal anestezik veya tedavi amacıyla lokal anestezik ve kortizon karışımı enjekte edilir.

4. Değerlendirme ve Sonrası: İşlem yaklaşık 20-30 dakika sürer. Hasta, enjeksiyon sonrası bir gözlem alanına alınır ve ağrısındaki azalma oranı kaydedilir. Bu, bloğun tanısal başarısını değerlendirmek için kritik bir adımdır. Hasta aynı gün evine dönebilir.

Başarı Şansı, Riskler ve Alternatifler

• Başarı Şansı:

  • Tanısal Başarı: Faset eklem blokajının asıl başarısı, ağrının kaynağını doğru bir şekilde belirlemesidir. Kontrollü (plasebo kontrollü veya karşılaştırmalı) bloklar yapıldığında, kronik bel ağrısı olan hastaların yaklaşık üçte birinde ağrının faset kaynaklı olduğu başarılı bir şekilde teşhis edilebilir.

  • Terapötik Başarı: Kortizon eklendiğinde sağlanan ağrı rahatlamasının süresi kişiden kişiye değişir. Rahatlama birkaç hafta ile birkaç ay arasında sürebilir. Ancak faset enjeksiyonları genellikle kalıcı bir çözüm olarak görülmez; daha çok tanıyı kesinleştirmek ve radyofrekans ablasyon gibi daha kalıcı bir tedaviye köprü oluşturmak için kullanılır.

• Komplikasyon ve Riskler: 

  • Enjeksiyon yerinde geçici ağrı veya hassasiyet gelişebilir,

  • Nadir olarak enfeksiyon veya kanama görülebilir,

  • İlacın sinire doğrudan temasına bağlı geçici uyuşukluk veya güçsüzlük oluşabilir,

  • Kan şekerinde veya tansiyonda geçici yükselme gibi kortizona bağlı potansiyel yan etkiler görülebilir.

Radyofrekans Ablasyon (RFA) Nedir?

Konvansiyonel Radyofrekans Ablasyon, yüksek frekanslı elektrik akımı kullanarak, ağrı sinyalini taşıyan hedef sinir liflerinde kontrollü bir ısı lezyonu (hasar) oluşturma işlemidir. Faset eklem ağrısı için uygulandığında, temel hedef, faset ekleminin ağrı duyusunu beyne ileten ve “medial dal” (medial branch) adı verilen çok ince duyu siniri dallarıdır.

Amaç, bu sinirleri, motor (hareket) fonksiyonlarına zarar vermeden, ısı yoluyla geçici olarak tahrip etmektir. Sinir tahrip olduğunda, ağrı sinyalini artık beyne iletemez. Sonuç olarak, hasta o eklemden kaynaklanan ağrıyı hissetmez. Bu, ağrının kaynağını ortadan kaldırmaz, ancak ağrı sinyalinin “iletişim hattını” keserek uzun süreli ve etkili bir rahatlama sağlar.

Pulsed (Atımlı) Radyofrekans

Bu, konvansiyonel Radyoferkanstan temel bir felsefe farkı olan, daha modern bir tekniktir.

• Nasıl Çalışır? Konvansiyonel RF, iğnenin ucunda sürekli bir akım yaratarak yaklaşık 80-90°C’lik bir ısı oluşturur ve siniri ısı hasarıyla (termal koagülasyon) tahrip eder, yani “yakar”. Pulsed RF‘de ise akım sürekli değildir; saniyede birkaç kez, milisaniyeler süren kısa darbeler halinde verilir. Bu darbeler arasında sinirin soğumasına izin verilir, böylece iğnenin ucundaki sıcaklık genellikle 42°C’yi geçmez. Amaç siniri yakarak yok etmek değil, sinirin etrafında güçlü bir elektromanyetik alan oluşturmaktır. Bu elektromanyetik alanın, sinirin ağrı sinyallerini iletme şeklini değiştirdiği, ağrı iletimini “modüle ettiği” veya “resetlediği” düşünülmektedir.

• Avantajları: Siniri kalıcı olarak tahrip etmediği için, teorik olarak daha güvenlidir. İşlem sonrası oluşabilen ve bazen rahatsız edici olabilen “disestezi” (anormal yanma, karıncalanma hissi) gibi yan etkilerin riski daha düşüktür. Bu nedenle, sinir hasarının riskli olabileceği durumlarda veya diğer nevraljilerde de (örn: Trigeminal Nevralji, Postherpetik Nevralji) kullanılabilir.

• Dezavantajları: Ağrı rahatlamasının süresi genellikle konvansiyonel RF’ye göre daha kısadır. Etkinliği konusunda yapılan çalışmalar, konvansiyonel RF kadar güçlü ve tutarlı sonuçlar vermeyebileceğini göstermektedir

Kimler Bu Tedavi İçin Uygun Adaydır?

Radyofrekans Ablasyon, bir deneme-yanılma tedavisi değildir. Bu işleme aday olabilmek için tek ve en önemli kriter vardır: Daha önce yapılmış olan tanısal medial dal blokajlarına (faset blokajı) olumlu yanıt vermiş olmak. Yani, sadece lokal anestezik ile yapılan test enjeksiyonu sonrası hasta ağrısında en az %50, ideal olarak ise %80’in üzerinde bir azalma yaşamışsa, bu durum ağrının gerçekten o sinirlerden kaynaklandığını kanıtlar. Bu başarılı test, Radyofrekans Ablasyon işleminin de büyük olasılıkla başarılı olacağının en güçlü göstergesidir. Bu nedenle Radyofrekans Ablasyon, “tanısı konmuş faset eklem sendromu” olan hastalar için bir sonraki mantıklı adımdır.

Radyofrekans Ablasyon Nasıl Yapılır ?

İşlem, ameliyathane veya özel bir girişim ünitesinde, steril koşullarda gerçekleştirilir.

1. Hazırlık ve Pozisyon: Hasta, floroskopi (anlık röntgen) masasına yüzüstü yatırılır. İşlem yapılacak bölge steril olarak temizlenir ve cilt lokal anestezi ile uyuşturulur. Hastanın bilinci genellikle açıktır, ancak rahatlaması için hafif bir sedasyon verilebilir.

2. Kanüllerin Yerleştirilmesi: Hekim, floroskopi görüntülemesi altında, ucu yalıtkan olmayan özel radyofrekans iğnelerini (kanül), daha önce test blokajında hedeflenen medial dal sinirlerinin geçtiği kemik noktalara hassas bir şekilde yönlendirir.

3. Güvenlik Testleri (Sensoryal ve Motor Stimülasyon): Bu, işlemin en kritik güvenlik adımıdır. Kanüllerin içine ince bir elektrot yerleştirilir ve radyofrekans jeneratörüne bağlanır.

   • Duyusal (Sensoryal) Test: Çok düşük voltajlı bir akım verilerek hastaya “Ağrınızın olduğu yerde bir baskı, karıncalanma veya alışık olduğunuz ağrının bir benzerini hissediyor musunuz?” diye sorulur. Hastanın bu hissi tanıması, iğnenin doğru duyu sinirinin yanında olduğunu teyit eder.

   • Motor Test: Biraz daha yüksek bir voltajla, yakındaki motor (hareket) sinirlerinin uyarılmadığından emin olmak için test yapılır. Bu sırada hastanın bacağında veya kolunda bir seyirme olmaması gerekir. Bu testin normal olması, motor sinirlerin güvende olduğunu ve yakma işleminin güvenle yapılabileceğini gösterir.

4. Lokal Anestezi: Güvenlik testleri tamamlandıktan sonra, yakma işlemi sırasında hasta ağrı hissetmesin diye sinirin etrafına küçük bir miktar lokal anestezik enjekte edilir.

5. Ablasyon (Yakma İşlemi): Radyofrekans jeneratörü çalıştırılır. İğnenin ucunda, genellikle 80-90°C sıcaklıkta, 60 ila 90 saniye süren kontrollü bir ısı lezyonu oluşturulur. Bu işlem, hedeflenen her sinir için tekrarlanır.

6. Sonrası: İşlem tamamlandıktan sonra iğneler çıkarılır ve bölgeye küçük bir bandaj yapıştırılır. Hasta bir süre gözlem altında tutulduktan sonra aynı gün evine gönderilir.

Başarı Şansı ve Etkinin Süresi

Radyofrekan Ablasyon, faset kaynaklı ağrı tedavisinde etkinliği en çok kanıtlanmış minimal invaziv yöntemdir.

• Başarı Şansı: Öncesinde doğru yapılmış tanısal bloklara pozitif yanıt veren hastalarda, Radyofrekans Ablasyon sonrası ağrıda anlamlı (%50’den fazla) bir azalma yaşama oranı %60 ila %80 arasındadır.

• Etkinin Süresi: Radyofrekans Ablasyonun sağladığı rahatlama kalıcı değildir, çünkü sinirler zamanla kendilerini yenileme (rejenerasyon) kapasitesine sahiptir. Ağrısız dönem genellikle 6 ay ile 18 ay arasında sürer. Birçok hastada bu süre 1 yılı aşmaktadır. Ağrı geri döndüğünde, işlem güvenle tekrarlanabilir. Bu uzun süreli ağrısız dönem, hastanın aktif bir hayata dönmesine, fizik tedavi ve egzersizlerini rahatça yapmasına ve ağrı döngüsünü kırmasına olanak tanır.

Komplikasyon ve Riskler

• Yaygın ve Geçici Yan Etkiler:

  • İşlem Sonrası Ağrı: Enjeksiyon yerlerinde birkaç gün süren hassasiyet veya kas ağrısı normaldir.

  • Post-ablasyon Nevriti: En sık görülen yan etkidir. Sinirin yakılmasına bağlı olarak, ilk birkaç hafta içinde ortaya çıkan, genellikle yanma veya artmış bir ağrı hissidir. Bu, sinirin iyileşme yanıtıdır ve genellikle basit ağrı kesiciler veya kısa süreli nöropatik ağrı ilaçları ile kontrol altına alınır.

• Nadir Görülen Riskler:

  • Ciltte geçici uyuşukluk veya hissizlik oluşabilir.

  • Enfeksiyon veya kanama çok nadirde olsa ciddi durumlardır.

  • Motor sinir hasarına bağlı geçici güçsüzlük, güvenlik testleri bu riski en aza indirse ve çok nadir görülse de en ciddi komplikasyondur.