Omurga Enfeksiyonları Spondilodiskit Osteomyelit

Bel veya sırt ağrısı genellikle mekanik nedenlere bağlı olsa da, bazen ağrının arkasında çok daha ciddi ve acil müdahale gerektiren bir durum yer alır: Enfeksiyon. Omurga kemiklerini ve aralarındaki diskleri hedef alan bu enfeksiyon, Spondilodiskit olarak adlandırılır ve omurganın adeta içten içe kemirilmesine, çökmesine ve hatta omurilik basısına bağlı felçlere yol açabilen, son derece ciddi bir durumdur. Bu, basit bir bel ağrısından çok daha fazlasıdır; genellikle ateşin, gece terlemelerinin ve istirahatle geçmeyen inatçı bir ağrının eşlik ettiği, acil tıbbi müdahale gerektiren bir durumdur. Bu yazıda, bu enfeksiyonun ne olduğunu, kimlerin risk altında olduğunu, tanısının nasıl bir dedektiflik gerektirdiğini ve modern tıbbın sunduğu tedavi yöntemlerini bilimsel kanıtlarla inceliyoruz.

Spondilodiskit/vertebral osteomiyelit omurga cismi ve disk aralığının mikrobiyal enfeksiyonudur; en sık hematolojik yayılımla gelişir ve başta Staphylococcus aureus olmak üzere bakteriler sorumludur. Tanıda MR altın standarttır; kan kültürü ve hedefe yönelik (tercihen antibiyotik başlanmadan önce) biyopsi esastır. Çoğu olguda 6 haftalık parenteral veya yüksek biyoyararlanımlı oral antibiyotik yeterlidir; cerrahi yalnızca nörolojik defisit, instabilite, büyük abse veya medikal başarısızlıkta gündeme gelir 

Spondilodiskit ve Osteomyelit: Tanımları Anlamak

Bu iki terim sıklıkla bir arada kullanılır ve aslında aynı enfeksiyöz sürecin farklı parçalarını tanımlar:

• Vertebral Osteomyelit: “Vertebra” omur kemiği, “osteo-” kemik ve “-myelit” iltihap demektir. Yani, doğrudan omur kemiğinin enfeksiyonudur.

• Diskitis: Omurlar arasındaki disk yapılarının enfeksiyonudur. Yetişkinlerde, omur kemiğinin kanlanması diske göre çok daha zengin olduğu için, enfeksiyon genellikle önce omur kemiğinde (osteomyelit) başlar ve daha sonra komşu disk boşluğuna (diskitis) ve altındaki omura yayılır. Bu nedenle, genellikle her iki durum bir arada bulunur ve bu birleşik tabloya Spondilodiskit denir.

Nedenleri ve Risk Faktörleri: Enfeksiyon Omurgaya Nasıl Ulaşır?

Omurga, vücudun korunaklı bir bölgesidir. Mikropların buraya ulaşmasının en yaygın yolu, vücudun başka bir yerindeki bir enfeksiyon odağından, kan dolaşımı (hematojen yayılım) aracılığıyla seyahat etmeleridir.

• En Sık Görülen Bakteri: Vakaların çoğundan (%50’den fazlası) sorumlu olan bakteri, genellikle ciltte bulunan Staphylococcus aureus‘tur.

Enfeksiyonun omurgaya yerleşmesi için genellikle vücut savunmasının zayıflamış olması gerekir. En önemli risk faktörleri şunlardır:

• İleri Yaş: Yaşla birlikte bağışıklık sisteminin zayıflaması.

• Kronik Hastalıklar: Özellikle Diyabet, kronik böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu ve kanser mevcudiyeti.

• Bağışıklık Sistemini Baskılayan Durumlar: Uzun süreli kortizon kullanımı, organ nakli sonrası kullanılan ilaçlar, kemoterapi veya HIV enfeksiyonu gibi durumlar.

• Damar İçi Madde Kullanımı: Paylaşılan iğnelerle mikropların doğrudan kan dolaşımına girmesi.

• Geçirilmiş Omurga Girişimleri: Yakın zamanda geçirilmiş bir omurga ameliyatı veya omurgaya yönelik enjeksiyonlar.

• Diğer Enfeksiyon Odakları: İdrar yolu enfeksiyonları, diş apseleri, zatürre veya ciltteki enfekte yaralar, enfeksiyonun başlangıç noktası olabilir.

Spondilodiskit nadir bir hastalık olsa da, nüfusun yaşlanması ve kronik hastalıkların artmasıyla birlikte görülme sıklığı giderek artmaktadır. Yaklaşık olarak 100.000 kişide 2 ila 5 arasında görülür. Genellikle 50 yaş üzerinde daha sık görülür ve yaşla birlikte risk artar. Erkeklerde kadınlara göre biraz daha sık görülmektedir.

Omurga Enfeksiyon Belirtileri: 

Spondilodiskitin tanısını zorlaştıran en önemli özellik, belirtilerinin başlangıçta sinsi olabilmesidir. Ancak genellikle hastaları doktora getiren klasik üçlü (triad) şunlardır:

1. Şiddetli ve İnatçı Sırt/Bel Ağrısı: En ve en önemli belirtidir. Bu ağrı, mekanik ağrılardan farklı olarak:

   • Süreklidir ve istirahatle, pozisyon değiştirmekle geçmez.

   • Özellikle geceleri belirgin şekilde artar ve hastayı uykudan uyandırabilir.

   • Üzerine basıldığında veya hafifçe vurulduğunda o bölgede aşırı hassasiyet vardır.

2. Ateş: Hastaların yaklaşık %50’sinde görülür. Genellikle yüksek ateşten ziyade, subfebril (hafif) bir ateş ve gece terlemesi şeklinde olabilir.

3. Nörolojik Belirtiler: Enfeksiyonun ilerleyerek omurilik kanalına yayılması ve bir apse oluşturarak omuriliğe veya sinir köklerine bası yapması sonucu ortaya çıkan “kırmızı bayrak” belirtileridir. Bunlar; bacaklara yayılan ağrı (siyatik), bacaklarda güçsüzlük, his kaybı ve en ciddi vakalarda idrar/gaita kontrolünün kaybı ve felçtir.

Tanı Süreci

Tanı koymak, şüphelenmeyi ve doğru testleri sırayla yapmayı gerektirir.

• Kan Testleri: Kandaki enfeksiyon belirteçleri olan CRP (C-reaktif protein) ve ESR (eritrosit sedimantasyon hızı) neredeyse her zaman çok yüksektir. Kan kültürleri, kana karışmış olan bakteriyi tespit etmede yardımcı olabilir.

• Görüntüleme Yöntemleri:

  • Direkt Röntgen (X-ray): Hastalığın erken evrelerinde tamamen normal olabilir. Bulguların ortaya çıkması haftalar alabilir.

  • Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR): Spondilodiskit tanısında “altın standart” yöntemdir. Kontrast madde (ilaçlı) verilerek çekilen MR, omurdaki ve diskteki enfeksiyonu, iltihabı ve en önemlisi, omurilik kanalında bir apse olup olmadığını çok erken bir evrede ve büyük bir hassasiyetle gösterir.

• Biyopsi: Tanıyı kesinleştiren ve tedaviyi yönlendiren en önemli adımdır. Genellikle Bilgisayarlı Tomografi (BT) rehberliğinde, ince bir iğne ile doğrudan enfekte omur veya diskten küçük bir doku örneği alınır. Bu örnek, patolojiye ve mikrobiyolojiye gönderilerek, enfeksiyona neden olan mikrobun tam olarak adının konulmasını ve hangi antibiyotiğe duyarlı olduğunun belirlenmesini (antibiyogram) sağlar.

Tedavi Seçenekleri

Spondilodiskit tedavisi, iki ana temel üzerine kuruludur: enfeksiyonu antibiyotiklerle ortadan kaldırmak ve omurganın stabilitesini korumak.

• Antibiyotik Tedavisi: Tedavinin temel taşıdır. Biyopsi sonucuna göre, doğrudan sorumlu mikrobu hedef alan “hedefe yönelik” antibiyotikler başlanır. Tedavi genellikle ilk birkaç hafta (2-6 hafta) damar yoluyla (intravenöz) hastanede başlar, ardından ağızdan (oral) haplarla devam eder. Toplam tedavi süresi genellikle uzundur (6-12 hafta). Çoğu hasta için toplam 6 hafta parenteral veya yüksek biyoyararlanımlı oral tedavi yeterlidir. 6 hafta ve 12 hafta antibiyoterapinin karşılaştırıldığı çeşitli çalışmalarda mikrobiyolojik olarak etkenin belirlendiği piyojenik spondilodiskitte 6 hafta tedavinin 12 haftadan aşağı kalmayan başarım sunduğu belirtilmiştir. Brusella spondilodiskitte en az 3 ay tedavi önerilir, doksisiklin + rifampisin yaygın tercih edilir. Tüberküloz spondilitte genellikle en az 6 ay standart anti-TB rejim önerilirken komplikasyonlarda daha uzun süreler gündeme gelebilir.

• İmmobilizasyon (Korse): Ağrıyı azaltmak ve enfekte olmuş, zayıflamış omurganın çökmesini önlemek için hastalara genellikle bir korse takmaları önerilir.

Hastaların büyük çoğunluğu sadece antibiyotik ve korse tedavisiyle iyileşse de, aşağıdaki durumlarda cerrahi müdahale kaçınılmaz hale gelir:

1. İlerleyici Nörolojik Hasar veya Omurilik Basısı: Omurilik kanalında, omuriliğe bası yapan büyük bir epidural apse varlığı en acil cerrahi nedenidir. Amaç, basıyı kaldırarak kalıcı felci önlemektir.

2. Belirgin Spinal Deformite veya İnstabilite: Enfeksiyonun, omurganın taşıyıcı yapısını harap ederek çökmesine ve ilerleyici bir kamburluğa (kifoz) veya kaymaya (instabilite) neden olması.

3. Medikal Tedavinin Başarısızlığı: Uygun ve yeterli sürede antibiyotik tedavisine rağmen enfeksiyonun kontrol altına alınamaması, ağrının devam etmesi. Cerrahi tedavinin amacı, enfekte ve ölü dokuları temizlemek (debridman), omurilik üzerindeki basıyı kaldırmak (dekompresyon) ve harap olmuş omurgayı titanyum vidalar ve çubuklarla (enstrümantasyon) yeniden inşa ederek stabilize etmektir.