Spontan İntraserebral kanamalar, travma olmaksızın beyin parankimi içine kanama olması durumudur ve inmeler arasında en yüksek morbidite ve mortaliteye sahip alt tiptir. Vakaların büyük çoğunluğu altta yatan serebral küçük damar hastalığından kaynaklanır. Bu küçük damar hastalıkları, kanamanın anatomik lokalizasyonuna göre ipucu veren iki ana mekanizma ile karakterizedir:

1. Hipertansif Arteriyopati: Spontan intraserebral kanamanın en yaygın nedenidir. Kronik ve kontrolsüz hipertansiyon, beynin derin yapılarında (bazal ganglionlar, talamus, internal kapsül, beyin sapı) bulunan küçük arterlerin duvarlarında patolojik değişikliklere yol açar. Bu değişiklikler, damar duvarının düz kas hücrelerinin kaybı, fibrinoid nekroz ve lipohiyalinoz olarak adlandırılan süreçleri içerir. Sonuç olarak damar duvarı zayıflar, mikroanevrizmalar (Charcot-Bouchard anevrizmaları) oluşabilir ve bu zayıf noktalardan damar yırtılarak beyin parankimi içine kanar.

2. Serebral Amiloid Anjiyopati (CAA): Özellikle 55 yaş üstü popülasyonda görülen ve demansla ilişkili olabilen bir durumdur. Bu patolojide, Alzheimer hastalığında da rol oynayan amiloid-β proteini, beynin yüzeyine yakın kortikal ve leptomeningeal arterlerin duvarlarında birikir. Bu birikim, damar duvarını normal yapısını bozarak kırılgan ve kanamaya yatkın hale getirir. CAA’ya bağlı kanamalar tipik olarak tekrarlayıcıdır ve beyin loblarında (kortiko-subkortikal) yerleşim gösterir.

Bu iki ana nedenin yanı sıra, daha nadir görülen diğer İntraserebral hematom nedenleri arasında anevrizmalar, arteriovenöz malformasyonlar (AVM) ve kavernomlar gibi vasküler anomaliler, primer veya metastatik beyin tümörleri, antikoagülan veya antiplatelet ilaç kullanımına bağlı koagülopatiler, enfeksiyonlar, vaskülitler ve kokain veya amfetamin gibi sempatomimetik ilaçların kullanımı bulunmaktadır.

Kanamanın bilgisayarlı tomografideki lokalizasyonu, altta yatan etiyoloji hakkında değerli bilgiler sunmanın ötesinde, tedavi stratejisini ve prognozu da doğrudan etkileyen bir belirteç haline gelmiştir. Örneğin, derin yerleşimli bir kanama büyük olasılıkla hipertansif arteriyopatiyi düşündürürken, lobar bir kanama özellikle yaşlı bir hastada CAA olasılığını akla getirir. Bu ayrım, cerrahi tedaviye verilecek yanıtı öngörmede kritik bir rol oynar. Yakın zamanda yayınlanan ve dönüm noktası niteliğindeki bir çalışma, 30-80 ml hacmindeki kanamalarda erken (ilk 24 saat içinde) minimal invaziv cerrahinin etkinliğini araştırmıştır. Çalışmanın sonuçları, lobar yerleşimli kanamalarda fonksiyonel sonuçları anlamlı ölçüde iyileştirdiğini, ancak derin yerleşimli (anterior bazal ganglia) kanamalarda medikal tedaviye bir üstünlük sağlamadığını göstermiştir. Bu bulgu, cerrahiye yanıtın altta yatan damar patolojisi ile yakından ilişkili olabileceğini ima etmektedir. CAA’ya bağlı lobar kanamaların daha yüzeyel olması ve etrafındaki kritik fonksiyonel yolları daha az içermesi, cerrahi boşaltmanın daha güvenli ve faydalı olmasını sağlayabilir. Buna karşılık, hipertansif arteriyopatiye bağlı derin kanamalar, motor ve duyu yollarının geçtiği internal kapsül gibi kritik yapılara yakınlığı nedeniyle cerrahi müdahalenin kendisinin de hasara yol açma riskini taşır. 

Klinik bulgular kanamanın yeri ve büyüklüğüne bağlı değişiklik gösterir ancak fokal nörolojik defisitler ( elde, kolda, bacakta kuvvet kaybı, konuşmada, görmede bozulma vb.) sık görülen bulgulardır. Şiddetli baş ağrısı, bulantı kusma ve bilinç bozukluğu genelde eşlik eder. Klinik bulgular ile iskemik inmeden ayırt edilemediğinden ötürü, acil servise başvuru ve acil nörogörüntüleme hayati önem taşır ve tedavi kararlarında önemli rol oynar. Bu görüntüleme tetkikleri, kontrastsız beyin tomografisi, BT anjiografi, manyetik rezonans (MR) görüntüleme şeklinde olabilir. Tomografide kanamanın hacminin hesaplanması hastalığı seyrini saptamada önemli unsurlardan birisidir. 30 ml’den büyük kanamalar genelde daha kötü prognoza sahiptir. Tomografi ile aynı zamanda kanamanın büyüme eğiliminde olup olmadığına yönelik swirl sign, island sign gibi bulgular da saptanabilir. Bunun yanı sıra tedavi planlamasında ve cerrahi gereken hastalarda ameliyat planlamasında tomografi önemli bir yer tutar. BT anjiografi ile kanmanın altta yatan anevrizma, arteriyovenöz malformasyon gibi bir nedene bağlı olup olmadığı anlaşılabilir ve bunun yanı sıra hematom içinde aktif sızmayı gösteren spot sign ile kanamanın büyüme riski değerlendirilebilir. MR görüntüleme ile altta yatan tümör, kavernom patolojilerin saptanması sağlanabilir. Görüntüleme tetkikleri içerisinde intraserebral kanamalarda öncelikli tetkik kontrastsız beyin tomografisi olmakla birlikte, hasta için en uygun, en hızlı ve yeterli tedavinin sağlanabileceği görüntüleme yöntemleri klinisyen tarafından hastaya özel olarak planlanır. 

İntraserebral Kanamalar acil ve agresif tedavi gerektiren ciddi tıbbi durumlardır. Tedavide amaç, kanamanın genişlemesini durdurmak, kafa içi basıncı kontrol altına almak, beyin parankimine olan basının hayatı tehdit eden durumunu ortadan kaldırmak ve ikincil beyin hasarını en aza indirmektir. Kafatası kapalı bir kap olarak düşünülebilir ve bu kabın içinde çok değerli bir hazine olan beyin yer almaktadır. Bu kapalı kapta bir kanama olduğunda beyin yumuşak yapısı gereği itilmeye ve ezilmeye başlar. Vücudumuz, kanama miktarını belli bir noktaya kadar kafa içi yapılarda değişiklik yaparak tolere edebilir, ancak kritik eşik aşıldıktan sonra beyin dokusu zarar görmeye ve hayati fonksiyonlarını yerine getirememeye başlar. Bu süreçteki bütün tedavi yöntemleri bu kapalı kabın içinde yer alan beyin dokusunun göreceği baskı ve hasarı azaltmayı öncelikli olarak hedefler. 

Hastalık genel seyri olarak ilk 24-48 saatte sıklıkla kötüleşme şeklinde seyreder. Bu nedele yoğun bakım ünitesinde iyi bir bakım oldukça önemlidir. Havayolu güvenliğinin, solunumun ve dolaşımın stabilize edilmesi oldukça değerlidir. Ateş, tansiyon ve kan şekerinin normal değerler içinde tutulması ikincil beyin hasarını önlemede önem taşır. Bu hasta grubunda en büyük zorluklardan birisi de antikoagülan (kan sulandırıcı) kullanımının sıklıkla eşlik etmesidir. Kan sulandırıcı etkisinin geri döndürülmesi hedeflense de burada büyük bir sorun kan sulandırıcı başlanmasını gerektirecek hastalağın kan sulandırıcının kesilmesi ile vücutta ek sorunlar meydana getirmesidir. Bu durumda hastanın mevcut koşullardaki hayati tehlikesini ortadan kaldırmaya yönelik kar-zarar dengesi düşünülerek planlama yapılmalıdır. İntraserebral kanama durumunda cerrahi, özellikle beyin sapı basısı, nörolojik kötüleşme ve hidrosefali durumlarında değerli bir tedavi seçeneğidir. Hastanın yaşı, ek hastalıkları, kanama boyutu, yeri, nörolojik tablo gibi durumlara göre hasta özelinde cerrahi yahut medikal tedavi seçeneklerine karar verilebilir.

İNTRASEREBRAL KANAMALARDA HASTALIK NASIL SEYREDER ?

İntraserebral kanamalar tüm inme tipleri arasında en kötü prognoza sahip olanıdır. Akut dönemdeki yüksek mortalite oranlarına ek olarak (30 günlük mortalite ~%40, 1 yıllık ~%55, 5 yıllık ~%70), hayatta kalanların da yarısından fazlası yaşam boyu başkalarına bağımlı kalacak düzeyde ciddi engellilikle karşı karşıya kalır. Kötü prognozu öngören en önemli faktörler; hastanın başvuru anındaki bilinç durumu (düşük GKS skoru), hematomun başlangıç hacmi, kanamanın ventriküllere yayılması (intraventriküler kanama) ve ileri yaştır. İntraserebral kanama sonrası hayatta kalmak mücadelenin başlangıç aşamasıdır, bu hasta grubu uzun dönem takiplerinde tekrarlayan instraserebral kanama, iskemik inme, myokard enfarktürü  gibi sistemik sorunlar ile karşılaşabilir. Bu duruma altta yatan hipertansiyon, ateroskleroz, serebral amiloid anjiopati gibi patolojilerin zemin hazırladığı düşünülmektedir.

İntraserebral kanama sonrası tehlikeli dönemi geçirip hayati riski azalan hastaları ve hasta yakınlarını uzun ve meşakkatli bir tedavi süreci bekleyebilir. Hastanın mobilizasyon yeteneğinde kısıtlılık, bakım ihtiyacı, beslenmede zorluklar, sıkı ve yakın takip gerektiren medikal bakım süreci hem hasta hem de hasta yakını için oldukça yorucu bir süreçtir. Bu sürecin psikolojik yükü de ele alınması gereken önemli bir durumdur. Bu süreçte nörolojik rehabilitasyonun yanı sıra sistemik tedavi, iyi bakım ve psikolojik destek oldukça değerlidir. Kan basıncının kontrol altında tutulması, lipid profilinin stabil olması, diyabet kontrolü, sigara kullanımından uzak kalınması gibi yaşam tarzı değişiklikleri de önem taşır.