bel fıtığı
lomber disk hernisi

Neredeyse hepimizin hayatında sıkça yakındığı bir dert. Hakkında nice şehir efsanesi bulunan, çokça umut tacirliği yapılan bir halk sağlığı sorunu. Cem Yılmaz’ın hepimizi güldürdüğü “kaynımda da var” skecinde bahsettiği kadar yaygın bir problem olan “bel fıtığı” nedir ? Hakkında doğru bilinen yanlışlar nelerdir ? Bu tanıyı duyduğunuzda, aklınıza ilk olarak felç kalma korkusu ve kaçınılmaz bir ameliyat senaryosu gelebilir. Ancak modern tıp bize tam tersini söylüyor: Bel fıtığı olan hastaların ezici bir çoğunluğu, doğru bir tedavi planı ve vücudun kendini iyileştirme gücü sayesinde, ameliyata gerek kalmadan normal hayatlarına dönebilir. 

Bel omurgamız, üst üste dizilmiş beş adet omur kemiğinden oluşur. Bu kemikler arasında adeta bir amörtisör gibi görev yapmakta olan hava yastıkları bulunur. (Bu yastıklar soldaki şekilde mavi olarak gösterilmiştir) Bu yastıklara intervertebral disk adı verilir. İşte toplumda bel fıtığı olarak adlandırılan yapı tam olarak bu dokudur. Bu yapıyı daha iyi anlamak için bu yapıyı oluşturan öğeleri ve içerini incelemek gerekir. Bu yapı içerisinde nükleus pulposus adı verilen %88’i su olan dinamik bir yapıdan ve bu içerideki jölemsi yapıyı ise dışarıdan sıkı bir şekilde saran anulus fibrosus adı verilen lamel lamel bir kılıftan oluşmaktadır.

Omurgamız büyüleyici bir mühendislik ürünü gibi karşımızda durmaktadır. Hem Omur kemikleri aracılığıyla dik durmamızı sağlayacak kadar kuvvetli bir yapı olması, hem içerisinde bulunan insan için en değerli doku olan nöral dokuyu koruması hem de sağa sola öne ve arkaya eğilme hareketlerini her seviye için derece derece başaracak kıvraklıkta olması omurgamızı büyüleyici bir yapı olarak kılmıştır. İşte bu hareketlerin ve yer çekimine karşı yüklenmenin bedeli ise bu işi yapmamızı sağlayan intervertebral disk dokusunun yıpranması ve neticesinde bel fıtığından muzdarip kalmamız ile sonuçlanır.

Bu doku zamanla, yaşlanma ile, ters ve ani hareket ile ve genetik etkiler ile içerisindeki su içeriğini kaybetmeye başlar. Bu durum içerideki jölemsi nükleus pulposusun (Sağdaki resimde kırmızı ile gösterilen alan) zamanla kılıfından (yani anulus fibrosus; resimde kırmızı alanı çevreleyen kılıf yapısı olarak gösterilen alan) dışarı çıkması ile neticelenir. İşte bu duruma da bel fıtığı denilir. 

Bel ağrınız için MR çektirdiniz ve raporuna göz attığınızda bir çok tanım gördünüz, işte bu tanımlar içinde en çok anlaşılması gerek fıtığın derecesine göre değişen ifadelerdir. Bu ifadeler:

• Bulging (Bombeleşme): Diskin genel olarak hafifçe dışarı taşmasıdır.

• Protrüzyon: Dış katmanda küçük bir yırtıktan jölemsi kısmın bombeleşmesidir.

• Ekstrüzyon: Yırtığın büyümesi ve jölemsi kısmın belirgin bir şekilde dışarı akmasıdır.

• Sekestrasyon: Fıtıklaşan parçanın diskle bağlantısının tamamen koparak kanal içinde serbest bir parça haline gelmesidir.

• Görülme Sıklığı: Bel ağrısı evrensel bir sorun olsa da, bacağa vuran ağrıya neden olan semptomatik bel fıtığı görülme oranı, yaşam boyu %1 ila %5 arasında tahmin edilmektedir.

• Yaş Grubu: En sık, disklerin hala jöle kıvamında sulu ancak dış katmanının zayıflamaya başladığı 30 ila 50 yaşları arasında zirve yapar. Bu nedenle genellikle bir “orta yaş” sorunu olarak kabul edilir.

• Risk Faktörleri: Ağır kaldırma, sürekli oturarak çalışma, tekrarlayan dönme ve eğilme hareketleri gerektiren meslekler, sigara kullanımı (disklerin kanlanmasını bozar) ve obezite en önemli risk faktörleridir.

Bel fıtığının en tipik ve en rahatsız edici belirtisi, genellikle bel ağrısından çok, fıtığın baskı yaptığı sinir kökünün güzergahı boyunca bacağa yayılan ağrıdır. Bu duruma halk arasında siyatik veya tıp dilinde radiküler ağrı denir. Ağrının bacakta yayıldığı bölge, hangi sinirin sıkıştığını bize gösteren bulgular sunar.

Bel fıtığı tanısı konan hastaların bilmesi gereken en önemli ve en umut verici gerçek şudur: Fıtıklaşmış disklerin büyük bir çoğunluğu zamanla kendiliğinden küçülür veya tamamen kaybolur (spontan rezorpsiyon). Vücudumuz, kanal içine taşan bu disk parçasını bir “yabancı cisim” olarak algılar ve bağışıklık sistemimiz, makrofaj adı verilen “temizlikçi” hücreleri bölgeye göndererek bu parçayı zamanla eritir. Özellikle en korkutucu görünen, parçası kopmuş (sekestre) fıtıklar, vücut tarafından daha kolay tanındığı için, iyileşme potansiyeli en yüksek olanlardır.

Bel Fıtığında Tedavi Seçenekleri

Tedavinin temel amacı, vücudun bu doğal iyileşme süreci gerçekleşirken ortaya çıkan şiddetli ağrıyı kontrol altına almak ve sinir fonksiyonlarını korumaktır. Burada hastalarımın anlaması gereken bir konu olduğunu hep düşünür ve uzun uzun izah ederim. Eğer ameliyat mutlak zaruri durumda ise (yani tıbbi olarak endikasyonları mevcutsa) bu nedenleri hekiminiz size açıklayacaktır. 

Örneğin idrar kaçırmanız mevcutsa, örneğin bacağınızda ilerleyici kuvvet kaybınız mevcutsa, örneğin tüm tedavilere rağmen ağrınız geçmemişse ameliyat sizin için zaruri bir durum haline dönüşebilir. Ameliyat tedavisi sosyal medyada çeşitli insanların anlattığı gibi yanlış ya da modası geçmiş bir tedavi yöntemi değildir. Bunun böyle ifade edilmesi gerçekten ameliyata ihtiyacı olan bir insanın bu konuda korkmasına ve ameliyat olmaması sonucu ciddi sorunlar ile karşılaşmasına yol açabilir. Ayrıca burada önemli bir nokta da doğru zamanda ameliyat kararı vermektir. 

Ameliyat için kuvvetli nedenler yok ise adım adım tedavi etaplarının izlenmesi gerekmektedir. Yani ameliyat kararı için ne acele edilmeli ne de geç kalınmamalıdır. Doğru zamanda doğru nedenlerle doğru şekilde yapılan cerrahiler oldukça değerlidir. Öncelikli amacımız ise hastanın ameliyata gitmeden tedavi edilmesini sağlamaktır.

1. Konservatif Tedaviler 

• Aktif İstirahat: Birkaç günlük yatak istirahati faydalı olabilir, ancak uzun süreli hareketsizlik kasları zayıflatır ve iyileşmeyi geciktirir. Önemli olan, ağrıyı artırmayan sınırlar içinde aktif kalmaktır.

• İlaç Tedavisi: Anti-inflamatuar ilaçlar, ağrı kesiciler ve kas gevşeticiler, akut dönemdeki ağrı ve spazmı kontrol altına alır. Sinir ağrısı için gabapentin gibi özel ilaçlar da kullanılabilir.

• Fizik Tedavi: Ağrının akut dönemi geçtikten sonra tedavinin temelini oluşturur. McKenzie metodu gibi özel egzersiz programları, manuel terapi ve core (merkez) kaslarını güçlendirme, hem iyileşmeyi hızlandırır hem de gelecekteki atakları önlemeye yardımcı olur.

• Ameliyatsız Bel Fıtığı Tedavileri: Diğer konservatif tedavilere yanıt vermeyen şiddetli bacak ağrısı için,  nokta atışı tedavi, epidural enjeksiyon, nükleoplasti gibi tedavi yöntemleri oldukça faydalı olabilir.

2. Cerrahi Tedavi (Ne Zaman Gerçekten Gerekli?)

Ameliyat, sadece belirli ve zorunlu durumlarda, son çare olarak düşünülür. Bu durumu bir savaşta son kurşun gibi görmek gereklidir. Son kurşun yalnızca gerekliyken ve doğru zamanda atılırsa hayat kurtarıcı olabilir.

1. Kauda Ekuina Sendromu: Fıtığın çok büyüyerek tüm sinir liflerine bası yapması sonucu idrar veya büyük abdest kaçırma/yapamama, genital bölgede his kaybı ve bacaklarda ilerleyici felç durumu. Kalıcı hasarı önlemek için acil ameliyat gerektirir (9).

2. İlerleyici Motor Güç Kaybı: Bacakta veya ayakta, zamanla kötüleşen ve belirgin hale gelen bir güç kaybı oluşması ameliyat için bir gerekçedir. Örneğin düşük ayak acil ameliyat gerektirir.

3. Dayanılmaz Ağrı: En az 6-12 haftalık güçlü bir konservatif tedavi programına rağmen, hastanın yaşam kalitesini alt üst eden ve kontrol altına alınamayan şiddetli bacak ağrısı bir ameliyat nedenidir. Günümüzdeki “altın standart” cerrahi yöntem, mikrodiskektomi‘dir. Bu yöntemde, küçük bir kesiden mikroskop altında girilerek, sinire bası yapan fıtık parçası güvenli bir şekilde temizlenir.