baklofen pompası dolumu
ve cerrahisi

Kasların istemsiz olarak aşırı kasıldığı, şiddetli spastisite ve servikal distoni gibi durumlar, hastalar için oldukça yorucu birer klinik antitedir. Ağızdan alınan ilaçlar, bu şiddetli kasılmaları kontrol etmeye çalıştığında, tüm vücudu etkileyen uyku hali, sersemlik ve güçsüzlük gibi tolere edilemez yan etkilere neden olabilir. Peki ya ilacı, tüm vücudu etkilemeden, doğrudan sorunun kaynağına, yani omuriliğe, yeterli dozlarla günün 24 saati boyunca verebilseydik? İşte bu fikir, İntratekal Baklofen Pompası tedavisinin temelini oluşturur. Bu yazıda, bu hayat değiştiren teknolojinin ne olduğunu, tarihini, kimlere umut olabildiğini, cerrahi ve dolum süreçlerini ve bu yolculukta bilinmesi gereken her şeyi bilimsel kanıtlarla ele alacağız.

İntratekal Baklofen Tedavisi Nedir?

Bu tedaviyi anlamak için iki anahtar kelimeyi bilmemiz gerekir: Baklofen ve İntratekal. Baklofen: Normalde ağızdan hap olarak kullanılan, beyin ve omurilikteki aşırı uyarılmış sinir hücrelerini sakinleştirerek kasların gevşemesini sağlayan bir ilaçtır. İntratekal: Omuriliği ve beyin-omurilik sıvısını (BOS) çevreleyen zarın (dura mater) içindeki boşluğu ifade eder. Yani ilacın doğrudan merkezi sinir sisteminin merkezine verildiği yerdir. Ağızdan alınan baklofenin çok küçük bir kısmı kan-beyin bariyerini aşarak gerçekten ihtiyaç duyulan yere, yani omuriliğe ulaşabilir. Bu nedenle, etkili olabilmesi için çok yüksek dozlarda alınması gerekir ki bu da tüm vücudu etkileyen yan etkilere yol açar. İntratekal Baklofen Pompası ise, bu sorunu ortadan kaldıran dâhiyane bir çözümdür. Cildin altına yerleştirilen, programlanabilir bir pompa, çok ince bir kateter aracılığıyla, baklofeni doğrudan intratekal boşluğa verir. Bu sayede, ağızdan alınması gereken dozun yaklaşık 1/1000’i gibi çok daha düşük bir dozla, çok daha güçlü bir etki, hem de sistemik yan etkiler olmaksızın elde edilebilir.

Tedavinin Tarihçesi: Hedefe odaklı tedavinin Doğuşu

Vücudun belirli bir noktasına sürekli ve kontrollü ilaç verme fikri, 1970’lerde implante edilebilir insülin pompalarının geliştirilmesiyle başladı. 1980’lerin başında ise, Dr. R. D. Penn’in öncülüğünde, intratekal morfinin kronik kanser ağrısı tedavisinde kullanılmasıyla bu teknoloji nörolojik hastalıklara uyarlandı. 1984 yılında, şiddetli spastisitesi olan bir hastaya ilk kez intratekal baklofenin denendiği ve dramatik bir iyileşme sağlandığı bir vaka yayınlandı. Bu başarı, Baklofen pompasının geliştirilmesine ve 1990’larda spastisite tedavisi için standart bir yöntem olarak kabul edilmesine yol açan bir dizi klinik çalışmayı başlattı.

Kimler Uygun Adaydır?

Baklofen pompası, herkese hitap eden bir tedavi değildir. Sadece belirli kriterleri karşılayan, şiddetli ve diğer tedavilere dirençli hastalar için bir seçenektir.

1. Şiddetli Jeneralize Spastisite: Özellikle vücudun geniş bir bölümünü (genellikle bacakları ve gövdeyi) etkileyen, şiddetli kasılmaların olduğu durumları kapsar. Örneğin, Serebral Palsi (CP), Multipl Skleroz (MS), Omurilik Yaralanmaları, Travmatik Beyin Hasarı, İnme sonrası gelişen spastisite bu durumlar arasonda sayılabilir. Bu hastalarda, ağızdan alınan ilaçların veya Botulinum toksin enjeksiyonlarının yetersiz kaldığı durumlar ana endikasyondur.

2. Servikal Distoni ve Diğer Jeneralize Distoniler: Distoni, kasların sürekli veya aralıklı olarak kasılarak anormal, tekrarlayıcı ve bükücü hareketlere veya duruşlara neden olduğu bir hareket bozukluğudur. Servikal Distoni, boyun kaslarını etkileyerek başın anormal bir pozisyonda kalmasına ve şiddetli ağrıya neden olur. Botulinum toksin enjeksiyonları genellikle ilk tercihtir. Ancak, enjeksiyonlara yanıt vermeyen, çok şiddetli veya vücudun diğer bölgelerine de yayılan (jeneralize) distoni vakalarında Baklofen pompası son derece etkili bir tedavi seçeneği olabilir.

Baklofen Pompası Nasıl Takılır?

1. Adım: Deneme Aşaması (Baklofen Test Dozu)

Bu, tedavinin işe yarayıp yaramayacağını gösteren en kritik adımdır. Ameliyattan önce, hastaya tek seferlik bir intratekal baklofen dozu uygulanır. Bu genellikle basit bir spinal iğne ile yapılır. İğne ile intratekal mesafeye girilir ve küçük bir test dozu baklofen verilir. Sonraki birkaç saat içinde, hastanın kasılmalarında (spastisite veya distoni) belirgin ve anlamlı bir gevşeme olup olmadığı gözlemlenir. Eğer hasta bu test dozuna olumlu yanıt verirse, kalıcı pompa implantasyonu için uygun bir aday olduğu kanıtlanmış olur.

2. Adım: Cerrahi İmplantasyon

Test başarılı olursa, hasta kalıcı pompa ve kateterin yerleştirileceği ameliyata alınır. İşlem genel anestezi altında yapılır ve iki bölümden oluşur:

1. Kateterin Yerleştirilmesi: Hastanın alt torakal veya üst lomber kısmından küçük bir kesi yapılır. İnce, esnek bir silikon kateterin ucu, floroskopi rehberliğinde dikkatlice intratekal boşluğa, hedeflenen omurilik seviyesine kadar ilerletilir.

2. Pompanın Yerleştirilmesi: Genellikle karın duvarının yan tarafında, cilt altına, pompanın sığacağı bir “cep” oluşturulur. Daha sonra, kateterin diğer ucu, cilt altından bir tünel açılarak bu cebe getirilir ve pompaya bağlanır. Pompa bu cebe yerleştirildikten sonra, tüm kesiler kapatılır.

3. Adım: Programlama ve Pompa Dolumu

• Programlama: Ameliyattan sonra, hekim, bir bilgisayar ve özel bir telemetri cihazı kullanarak, pompayı dışarıdan, ciltten programlar. Hastanın ihtiyacına göre ilacın hangi dozda, ne sıklıkla ve günün hangi saatlerinde verileceği ayarlanır.

• Pompa Dolumu: Pompanın içindeki ilaç haznesi zamanla boşalır. Bu nedenle, hastanın her 2 ila 6 ayda bir (doza bağlı olarak değişir) polikliniğe gelerek pompasını doldurması gerekir. Bu işlem son derece basittir: cilt antiseptik ile temizlendikten sonra, ince bir iğne ile cildin üzerinden pompanın doldurma portuna girilir ve yeni ilaç enjekte edilir. Bu işlem birkaç dakika sürer. Pompanın pili ise genellikle 5-7 yılda bir, küçük bir cerrahi işlemle değiştirilir.

Başarı Şansı, Riskler ve Alternatifler

Doğru seçilmiş hastalarda Baklofen Pompası tedavisi son derece başarılıdır.

• • Spastisitede: Hastaların büyük çoğunluğunda kasılmalarda ve ağrıda %80-95 oranında bir azalma sağlanır. Bu, hastanın hijyenini, bakımını, oturma dengesini ve rehabilitasyon potansiyelini dramatik bir şekilde artırır.

  • Distonide: Yine hastaların çoğunda, distonik hareketlerde ve ağrıda belirgin bir azalma ve yaşam kalitesinde anlamlı bir artış görülür.

Komplikasyon ve Riskler: Bu tedavinin riskleri, geleneksel omurga ameliyatlarından farklıdır ve genellikle cihaza yöneliktir:

• • Kateterle İlgili Sorunlar: En sık görülen komplikasyonlardır. Kateterin tıkanması, kırılması, yerinden oynaması veya enfeksiyonu gibi durumlar ek cerrahi müdahaleler gerektirebilir.

  • Pompayla İlgili Sorunlar: Pompanın mekanik arızası veya pilinin bitmesi ek cerrahi gereksinimine yol açabilir.

  • Aşırı Doz Riski: Programlama hatası veya pompanın ilacı çok hızlı vermesi sonucu uyuşukluk, solunum yavaşlaması ve koma gibi ciddi durumlara yol açabilir.

  • Yoksunluk Sendromu: En tehlikeli risktir. Kateterin tıkanması veya pompanın aniden durması gibi nedenlerle ilacın beyne ulaşımı kesilirse, birkaç saat içinde baklofen yoksunluk sendromu gelişir. Bu, ateş, kaşıntı, zihin bulanıklığı, kasılmalarda ani ve şiddetli artış ve hatta ölüme yol açabilen acil bir durumdur. Bu nedenle, pompa hastalarının ve ailelerinin bu sendromun belirtilerini bilmesi ve böyle bir durumda hemen bir hastaneye başvurmaları hayati önem taşır.